DOMANDA DI LIQUIDAZIONE MISSIONE

Al Responsabile Amministrativo Delegato del Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare

Il/La sottoscritt…………………………………………………..nat…. a ….…………………………………….. il………………………….……….cod. fisc. ………………………………………………………………..
residente a .………………………….……in via/piazza ……………………………………………………n°…… 
domiciliato (qualora non coincida con la residenza) a………………………………………in via …………………. ………………………………………………………n° ………….. cellulare  ……………………………
e-mail  …………………………………………………………………………………………………………….
chiede la liquidazione delle spese della missione effettuata a………………………………………………………..
iniziata il giorno ………………………………………….alle ore ………………… e terminata il giorno………………………………… alle ore …………………......
A tal fine allega i seguenti documenti di spesa in originale e intestati al/alla sottoscritto/a:
Spese per viaggio	n°……….fatture per un totale di €…………………….…

Spese di pernottamento	n°……….. fatture per un totale di €…………………….…

Spese per i pasti		n°……….. ricevute per un totale di €…………………… 

Visti consolari	n° ………. fatture per un totale di € ……………………

Altre spese (art. 7 Regolamento) n° ……. fatture/ricevute per un totale di €…………
.(specificare il tipo di spesa)

Iscrizione a congresso 			n° ………. fatture per un totale di €………………€ ……………..
si allega la fattura di iscrizione precisando, ai sensi dell’art. 7 c. 3 lettere a) c) d) del Regolamento Missioni, che la quota è:
[ ] comprensiva di vitto e alloggio			[ ] non comprensiva di vitto e alloggio 		
[ ] comprensiva di solo vitto				[ ] comprensiva di solo alloggio

Dichiara inoltre che i giustificativi di spesa per i quali si chiede il rimborso non sono stati presentati ad altro Ente allo stesso scopo art. 6 c.1 (Regolamento Missioni)

Firma del richiedente………………………………………

La missione graverà sui fondi del DOTTORATO DI MEDICINA SPERIMENTALE anno …………… 
di cui è titolare il prof. Maurizio Sorice

Firma del titolare dei fondi 		Per gli aspetti contabili ed amministrativi
Prof. Maurizio Sorice	ll Responsabile Amministrativo Delegato 
Dott.ssa Ildefonsa Trombetta

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