Prot.……….…del………

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE MISSIONE

Al Responsabile Amministrativo Delegato del Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare

Il/La sottoscritt……………………………………….. codice fisc………………………..
qualifica ………………………………………..
residente a .………………………. via/piazza …………………..……………………….n°…… 
domicilio………………………………… via/piazza ………………………………….. n° ……. 
chiede la liquidazione delle spese della missione effettuata a ………………………………..
Iniziata il giorno…………………. alle ore….………. e terminata il  giorno …………..…… alle ore……..…per un importo complessivo di  € …………………………..
A tal fine allega i seguenti documenti di spesa in originale e intestati al richiedente:

SPESE DI VIAGGIO

Aereo da ………………………… a …………………..		€ ……..
Aereo da ………………………… a …………………..		€ ……..
Treno da ………………………....a…………………		€ ……….
Treno da ………………………....a…………………		€ ……….
Mezzi di linea urbani						€ ………
Mezzi di linea extra urbani					€  ………
Taxi								€ …….
tratta……………………………………………orario……………..
tratta……………………………………………orario……………..
Mezzo proprio da ……………………..a ………………		Km……
Pedaggi autostradali, parcheggio ………………………………€ ……….

SPESE PERNOTTAMENTO				€ ……

SPESE VITTO  						€. …………

ALTRE SPESE (specificare il tipo di spese)		€ ………

ISCRIZIONE A CONGRESSO

Dichiara di aver pagato una quota di iscrizione per partecipazione a congresso/convegno pari ad € …………………..…… , di produrne ricevuta in originale e copia dell’attestato di partecipazione precisando ai sensi dell’art. 11 c. 3 lettera a) c) d) e) del Regolamento Missioni, che la quota:
non è comprensiva di vitto e alloggio
è	comprensiva di vitto e alloggio
è 	comprensiva di solo vitto
è 	comprensiva di solo alloggio

Dichiara inoltre che i giustificativi di spesa per i quali si chiede il rimborso non sono stati presentati ad altro ente allo stesso scopo (art. 6 c.1 del Regolamento Missioni)
Data…………………………..
Firma del richiedente

…………………………………….

La missione graverà sui fondi del progetto ………………………………………………di cui è titolare il/la sottoscritto/a 
oppure 
il/la prof.  …………………………….				
						Firma del titolare dei fondi

			 			 ………………………………….

Il Responsabile Amministrativo Delegato

………………………………