DOMANDA DI LIQUIDAZIONE MISSIONE

Il sottoscritto.......................................................................qualifica........................................matricola………..
nato a .....................................................   (prov.  ……………). il .....................................….. 
codice fiscale .......................................................................residente a ........................................................(prov. .........) in via/piazza ....................................................................   cap………… cellulare………………………………
Telefono …………………………………..
in servizio presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare
CHIEDE

•	di voler provvedere alla liquidazione delle spese della missione effettuata a ...................………………………. iniziata alle ore ................... del giorno ........................ e terminata alle ore ....................... del giorno ....................;
•	che le competenze spettanti per la suddetta missione siano accreditate con bonifico bancario a favore con riferimento alle coordinate bancarie in possesso di codesta Amministrazione.
Se la missione è stata effettuata all'estero con mezzo aereo (1):
dichiara di essere sbarcato il giorno.......................e di essersi reimbarcato il giorno.......................
A tale fine allega le seguenti fatture/ricevute (2) 
1  ……………………………………………….. Euro/dollari………..
2  ……………………………………………….. Euro/dollari………..
3  ……………………………………………….. Euro/dollari………..

Per un totale di € 	 …………….

Se la missione è stata effettuata con il mezzo proprio autorizzato, dichiara che sono stati percorsi Km……………………
( 1) In caso di utilizzo del mezzo aereo oltre al biglietto originale, si dovranno esibire anche le carte di imbarco in originale. (V. Circ. n.16 – Min. Tesoro IGOP del 26.2.97)
(2) Tutta la documentazione dovrà essere intestata al soggetto che si reca in missione; dovrà essere fiscalmente valida ed in originale; gli scontrini o ricevute fiscale dovranno recare la causale della spesa e non una descrizione generica le eventuali ricevute dei taxi dovranno essere intestate al soggetto che si reca in missione e riportare data e percorso; nel caso si acquisti il biglietto ferroviario on line questo non dovrà essere richiesto con la modalità ticketless (che produce un documento non valido fiscalmente) tale modalità dovrà essere accompagnata dalla contestuale richiesta di emissione fattura a proprio nome 

DICHIARA di aver pagato una quota di iscrizione per partecipazione a congresso/convegno pari ad € ………………… , di produrne ricevuta in originale, copia dell’attestato di partecipazione e che la suddetta quota:
	non è comprensiva di vitto e alloggio
è comprensiva di vitto e alloggio
è comprensiva di solo vitto
è comprensiva di solo alloggio
di aver ricevuto un'anticipazione di    €............................
di non essere attualmente in aspettativa o in congedo
che non esiste rapporto di parentela tra i soggetti interessati

DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che codesta Amministrazione non prenderà in considerazione la domanda stessa qualora non risulti autorizzata la missione e nel caso in cui risulti incompleta dei dati o documenti richiesti.
In caso di successiva integrazione di dati e documenti, eventuali ritardi non potranno in nessun caso essere imputati all'Amministrazione medesima.
DICHIARA infine che i giustificativi di spesa per i quali si chiede il rimborso non sono stati presentati ad altro ente allo stesso scopo

Data ....................................... 					Firma di chi effettua la missione

........................................................................

La missione graverà sui fondi del progetto ..................................................................... di cui è titolare 
il sottoscritto 
      OPPURE
il/la prof./prof.ssa	…………………………..………………….
		(nome e cognome in stampatello) 
Firma del titolare dei fondi

Data,………………….							…………………………………..

VISTO DEL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO

Dichiaro di avere preso visione di quanto sopra riportato e che la missione graverà sui fondi indicati nella richiesta di autorizzazione, stanziati nel bilancio del Dipartimento.

Il Direttore del Dipartimento

_______________________________
(Firma e timbro)

Spazio riservato per eventuali osservazioni da parte del Preside e del Direttore di Dipartimento in merito alla missione 

La dichiarazione resa dal personale che si è recato in missione e la convalida del Direttore del centro di spesa sono espresse in conformità di quanto previsto dall'art. 26, comma I della legge 4 gennaio 1968, n.15.
- Senza il visto del Direttore del centro di spesa le domande stesse non verranno prese in considerazione.
- Qualora la missione, sia effettuata dal titolare di un insegnamento ufficiale e abbia durata superiore a 30 giorni, si prega allegare l'estratto del verbale del Consiglio di Facoltà da cui risulti il parere  favorevole in proposito.