Prot.……….…del………

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE MISSIONE

Al Responsabile Amministrativo Delegato del Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare

Il/La sottoscritt……………………………………………….. qualifica ……………………………….. 
chiede la liquidazione delle spese sostenute per compiere una missione a ……………………..
iniziata il giorno……………. alle ore….………. e terminata il …………..…… alle ore……..…
per un importo complessivo di  € …………………………..
A tal fine allega i seguenti documenti di spesa in originale e intestati al richiedente:

SPESE DI VIAGGIO

Aereo			€ ……..
Treno			€ ……….
Nave/traghetto		€  ………
Mezzi di linea urbani	€ ………
Taxi			€ …….
Auto propria (pedaggi autostradali, parcheggio) € ……….
(solo se è stata attivata la copertura assicurativa di Ateneo (https://www.uniroma1.it/it/pagina/copertura-assicurativa-utilizzo-del-proprio-mezzo-di-trasporto)

SPESE PERNOTTAMENTO		€ ……….
SPESE  PASTI				€. ………
ALTRE SPESE 	specificare il tipo di spesa …………………….. €……	

ISCRIZIONE A CONGRESSO 

Dichiara di aver pagato una quota di iscrizione per partecipazione a congresso/convegno pari ad 
€ …………………e di produrne ricevuta in originale e copia dell’attestato di partecipazione precisando che la quota:
non è comprensiva di vitto e alloggio
è comprensiva di vitto e alloggio
è comprensiva di solo vitto
è comprensiva di solo alloggio

Dichiara inoltre che i giustificativi di spesa per i quali si chiede il rimborso non sono stati presentati ad altro Ente allo stesso scopo art. 10 c.1 del Regolamento Missioni e di aver ripreso regolarmente servizio il giorno ……………………

Data…………………………..		FIRMA DEL RICHIEDENTE

…………………………………….
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PARTE RISERVATA AL TITOLARE DEI FONDI SU CUI GRAVERÁ LA SPESA

▢	La missione graverà sui fondi del progetto ………………………………di cui è titolare 
 il/la sottoscritto/a
▢	il/la prof.  …………………………….	

Firma del Titolare dei Fondi

 ………………………………….
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Il Responsabile Amministrativo Delegato
Dott. Enrico Mattei

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