DOMANDA DI TIROCINIO POST – LAUREAM PROFESSIONALIZZANTE
D.M.509/99 E 270/04

Matricola n. ..........................

[ ] 1° semestre
[ ] 2° semestre
[ ] Entrambi i semestri
[ ] Cambio di struttura

Al Magnifico Rettore dell'Università degli studi di Roma "La Sapienza"

Il/La sottoscritto/a ...........................................................

Nato/a a ...........................................  il .......................

Residente in .......................... Via ....................................

Telefono .............................. C.F. ...................................

Laureato in Psicologia presso L'Università .....................................

  Laurea I° livello      

  Laurea II°livello 

Indirizzo di laurea ............................................................

Data di laurea ...................... Voto di laurea ...........................

                                     CHIEDE

di poter svolgere il tirocinio post-lauream, ai sensi del D.M. 13/1/92 n°239.

Il tirocinio avrà inizio il ..................... e riguarderà le seguenti aree:

1° semestre ................................

  Ente dove viene svolto il tirocinio:			

  Nome dell'Ente: ..............................................................

  Servizio/Settore dell'Ente: ..................................................

  Indirizzo dell'Ente: .........................................................

  Supervisore del tirocinio: ...................................................

2° semestre ................................

  Ente dove viene svolto il tirocinio:			

  Nome dell'Ente: ..............................................................

  Servizio/Settore dell'Ente: ..................................................

  Indirizzo dell'Ente: .........................................................

  Supervisore del tirocinio: ...................................................

Data ................................        Firma .............................

N.B.:  La  domanda  deve  essere compilata  in  stampatello  e  riempita in ogni
       sua parte.		

Università degli Studi di Roma "La Sapienza"
Facoltà di Psicologia

RICEVUTA DA COMPILARE A CURA DELLO STUDENTE

…. L …. Sig. _____________________________________ , matricola ……………

Ha presentato domanda di tirocinio Post-Lauream