Al Responsabile Amministrativo Delegato
Sapienza Università di Roma
SEDE
Roma, lì

RICHIESTA DI ACQUISTO BENE/SERVIZIO
Importo fino a Euro 39.999,00 (iva esclusa)
Il sottoscritto...…………………………………………………, per i seguenti motivi,nell’ambito dello svolgimento dei propri compiti istituzionali: (indicare in modo dettagliato il motivo dell’acquisto)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
richiede di acquisire il seguente bene/servizio il cui prezzo complessivo presunto (IVA esclusa) è inferiore a € 40.000,00:
Quantità	Descrizione	Caratteristiche tecniche dettagliate	Importo presunto	

La consegna dei beni/lo svolgimento del servizio è da effettuarsi presso……………………………..
La spesa graverà sui fondi:................................................................................................................
il cui responsabile è: ........................................................................................................
IL RICHIEDENTE						IL RESPONSABILE DEI FONDI
____________________________				____________________________
IL RAD								IL PRESIDE 
______________________________			___________________________	

N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE DA INVENTARIARE:
Il bene da ordinare sarà collocato presso ………………………………………………………….
nella sede di ………………………………………………della Facoltà di Medicina e Psicologia; 
Persona assegnataria del bene: ……………………………………………………………………
					
Il Responsabile dei fondi
						____________________________________

N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE/SERVIZIO SOGGETTO A VINCOLO DI ESCLUSIVITÀ:
Il bene/servizio da ordinare rientra tra quelli soggetti a vincolo di esclusività per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
per tali ragioni, si richiede di acquistare presso il seguente fornitore, ………………………………………………………………….. che produrrà relativa attestazione.
              IL RICHIEDENTE					
_________________											
N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE INFUNGIBILE:
Il bene/servizio da ordinare deve considerarsi infungibile per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;
per tali ragioni, si richiede di acquistare presso il seguente fornitore……………………………………………………………………………………………………….
IL RICHIEDENTE					
_________________											
ALLEGATI: ……………………………………………………..

Ricevuto in data ………………….. 		Firma del ricevente ………………………………..