Mod. 3

							Data                           Prot. Presidenza   
							__________________________________________

Richiesta di autorizzazione per lo svolgimento degli incarichi extra-istituzionali (ex Regolamento per la concessione dell’autorizzazione allo svolgimento di incarichi extra istituzionali” (DR 2341del 2/7/2013) 

Il sottoscritto: ............... ...................................................................................................................
Codice Fiscale:  |___I___I___I___I___I ___ I ___ I ___ I ___ I ___ I ___ I ___ I ___ I ___ I___ I___ I
Qualifica:     PO         PA         RU        RTD        Tempo Pieno         Tempo  Def. 
Nel SSD: __________     Dipartimento di  ____________________________________________________
Comunica che gli è stato conferito l’incarico di ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Dall’Ente, Pubblico     Privato      Estero  , …………………………………………………………………..
Con Sede Legale in: (città e indirizzo) ………………………………………………………………………………….

Codice Fiscale/Partita IVA dell’Ente conferente _______________________________________________

Nel periodo:       Data inizio incarico:             /        /                Data fine incarico:           /           /           (1)  

Per un compenso dall’ importo lordo  di €:  ______________________________________________ (1)

(1) Ovvero, non essendo ancora definiti il periodo oppure l'ammontare del compenso, il sottoscritto si impegna a comunicarli all'Area Risorse Umane – Settore stato giuridico – Anagrafe delle prestazioni  entro 15 giorni dalla loro definizione.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ai sensi del “Regolamento per il rilascio delle autorizzazioni allo svolgimento di incarichi extra-istituzionali dei professori e ricercatori universitari”, emanato con 2341del 2/7/2013, il sottoscritto dichiara:

A) che l’incarico rientra tra le attività soggette ad autorizzazione di cui all’art. 4 del Regolamento e che ha carattere occasionale……………………………………………………………………………………………………...	dichiarazioni obbligatorie	
B) che l’incarico non comprende le attività vietate o incompatibili o non autorizzabili ai sensi degli artt. 2 e 3  del    
     citato Regolamento…………………………………………………………………………………………………… 		
C) che l’ incarico è coerente con le proprie competenze e/o interessi disciplinari………………………………....		

D) che gli impegni conseguenti allo svolgimento dell’incarico sopra descritto non causano alcuna interferenza 
     con gli obblighi istituzionali, con riferimento anche al proprio impegno orario complessivo ….......................		

E) che l’attività verrà svolta in orario diverso da quello destinato ai compiti istituzionali, al di fuori dei locali e    
     senza utilizzare strumenti o risorse della Sapienza ……………………………………………………………....		

 
DATA                                                                                                                     FIRMA

_________________________________________________________________________________
RIQUADRO OBBLIGATORIO PER I DOCENTI CON STRUTTURAZIONE ASSISTENZIALE_______

Il sottoscritto dichiara che il suddetto incarico 

•	NON riguarda anche indirettamente attività assistenziali o di coordinamento assistenziale disciplinate dagli artt.15, 15bis, 15ter,15quarter e 15quinquies del D. Lgs 229/99 e s.m.i.
							                                      Firma 

Il sottoscritto dichiara che il suddetto incarico 

•	Riguarda anche indirettamente attività assistenziali o di coordinamento assistenziale disciplinate dagli artt.15, 15bis, 15ter,15quarter e 15quinquies del D. Lgs 229/99 e s.m.i.

										Firma 

Autorizzazione della Direzione Generale dell’Azienda _________________

Vista l’istanza di cui sopra:

•	Si autorizza, per quanto di competenza, lo svolgimento dell’incarico connesso con l’attività extramuraria assistenziale, limitatamente alle attività sopra descritte e per il periodo indicato nella richiesta.
•	Non si autorizza, con la seguente motivazione:________________________________________

Data                                 Prot. Direzione Generale n.
			La Direzione 	

Ai sensi normativa vigente e del “Regolamento per il rilascio delle autorizzazioni allo svolgimento di incarichi extra-istituzionali dei professori e ricercatori universitari” dell' Università di Roma La Sapienza emanato con D. R. 2341/2013

Preso atto della richiesta del  prof……………………………………………………………………………………...

VISTO il parere favorevole del Direttore del Dipartimento di 

.............................................................................................................................................................................

prot. univ. n. del .................................   
Il Direttore del Dipartimento

______________________ 
ovvero poiché non è richiesto parere e autorizzazione della Sapienza

•	Si autorizza
•	Non si autorizza, con la seguente motivazione:________________________________________

Data			
         		          Il Preside

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