MODULO di richiesta spazi (soggetti esterni alla SAPIENZA)

Al Preside della Facoltà di Medicina e Psicologia

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
In qualità di:
-	Rappresentante dell’Ente/Gruppo/Società_________________________________ con sede in ________________________________ P.IVA/CF _______________________________
-	Altro____________________________________________________________________

Chiede
L’uso degli spazi della Facoltà di Medicina e Psicologia nelle date e negli orari di seguito indicati:

AULA (o altro spazio)	Indirizzo	Data inizio	Data fine	Orario	

					

					

Gli spazi sono richiesti per la realizzazione della seguente attività:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiara altresì che:
-	l’evento è di natura commerciale
-	l’evento non è di natura commerciale
-	non sono previsti sponsor o quote di partecipazione
-	sono previsti sponsor (indicare quali __________________________________________) 
-	sono previste quote di partecipazione
-	è prevista la partecipazione di N.__________ partecipanti
-	ha preso visione del regolamento per l’uso degli spazi e/o locali dell’Università La Sapienza e di accettarlo incondizionatamente (D.D.469 7/7/2010)
-	si assume ogni responsabilità in merito allo svolgimento dell’attività.

Roma, ______________					Firma _____________________

Il presente modulo deve essere inviato via email all’indirizzo presidenzapsicologia@uniroma1.it almeno 15 giorni prima l’inizio dell’evento. 

In base alla natura dell’evento potrà essere richiesto un contributo secondo quanto previsto dal Regolamento di Ateneo.