SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA LIBERA
NOTA BENE: SULL’OGGETTO DELL’EMAIL 
DOVRA' ESSERE RIPORTATA LA DICITURA “CONCORSO PER ASSEGNO DI RICERCA – “BANDO AR-..................”
ALLEGATO A
Al Direttore del Dipartimento
Materno Infantile e Scienze Urologiche Sapienza Università di Roma
MAIL concorsi.misu@cert.uniroma1.it 
Il/La sottoscritto/a 	 Nato/a a	prov. di	
il	CF	 e residente a 	(Prov	) in
Via	(Cap	) chiede di essere ammesso/a a partecipare alla
procedura selettiva pubblica, per titoli e colloquio per il conferimento di un assegno di ricerca avente il
seguente progetto di ricerca 	
SSD 	presso il Dipartimento Materno Infantile e Scienze Urologiche e
di cui al bando AR-202_- .... Prot.	pubblicizzato il	
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
a)	di aver conseguito il diploma di Laurea in 	conseguito
il 	 presso	con votazione	
b)	di essere in possesso di titolo di specializzazione in 	 conseguito il
	 presso	 con votazione 	 corredato di
un’adeguata produzione scientifica, o di possedere la qualifica di ricercatore con curriculum più avanzato anche per aver ottenuto le seguenti posizioni strutturate in Università, Enti di ricerca, istituzioni di ricerca applicata, pubbliche o private, estere o, limitatamente alle posizioni non di ruolo, italiane;
c)	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca in 	 conseguito
il 	 presso	con votazione	
oppure
di essere in possesso del seguente titolo equivalente conseguito all’estero	conseguito
il 	 presso	con votazione	
d)	di essere cittadino 	 e di godere dei diritti politici;
e)	di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in Corso 
oppure
di aver riportato la seguente condanna ...................................................... emessa dal 	 
in data......................oppure avere in corso i seguenti procedimenti penali 
pendenti

...........................;
oppure per i cittadini stranieri:
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza (o di provenienza)
ovvero i motivi del mancato godimento	

f)	di non essere titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite o di impegnarsi a rinunciarvi in caso di superamento della presente procedura selettiva; di non essere iscritto a Corsi di Laurea, Laurea specialistica o magistrale, dottorato di ricerca con borsa o specializzazione medica, in Italia o all’estero;
g)	di non essere dipendente di ruolo dei soggetti di cui all’art. 22, comma 1, della L. 240/2010.
h)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3 (b);
i)	(eventualmente) di svolgere la seguente attività lavorativa presso
................................................................................................................................................................. ;
(specificare datore di lavoro, se ente pubblico o privato e tipologia di rapporto):
j)	di non avere un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento che bandisce la selezione, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
k)	di eleggere il proprio domicilio in 	 (città, via, n. e cap.)
tel 	 e di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
l)	di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente procedura selettiva al seguente indirizzo di posta
elettronica certificata 	
I candidati portatori di handicap, ai sensi della Legge 5 Febbraio 1992, n. 104 e successive modifiche, dovranno fare esplicita richiesta, in relazione al proprio handicap, riguardo l’ausilio necessario per poter sostenere il colloquio.
Il sottoscritto allega alla presente domanda, in formato pdf:
a)	Curriculum della propria attività scientifica e professionale datato e firmato;
b)	Copia di un documento di riconoscimento e del codice fiscale;
c)	Dichiarazione relativa all’eventuale fruizione del dottorato di ricerca senza borsa e/o attività svolta in qualità di assegnista di ricerca (Allegato B);
d)	Dichiarazione per incarichi/cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione (Allegato D);
e)	Elenco Pubblicazioni corredato di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in cui se ne attesti la conformità all’originale, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.445/2000
f)	Con riferimento alle pubblicazioni, che si ritengono utili ai fini della presente procedura selettiva, i candidati dovranno, altresì, allegare apposita dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in cui se ne attesti la conformità all’originale, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.445/2000.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e del Regolamento UE 679/2016, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data	
Firma

(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

(FIRMA)	

Fruizione di dottorato/assegni ricerca
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
Io sottoscritto/a 	 nato il 	
a	 (prov. 	) codice fiscale 	 ,
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 ed ai sensi dell’art. 22 della Legge 240/2010
DICHIARO
□ di usufruire del dottorato di ricerca senza borsa di studio dal 	 al 	
(totale mesi/anni 	) presso	
□ di essere stato titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della Legge 240/2010: dal
	 al 	 (totale mesi/anni 	) presso
dal
	 al 	 (totale mesi/anni 	) presso
dal
	 al 	 (totale mesi/anni 	) presso
□ di non essere mai stato titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della Legge 240/2010.
□ di essere stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della Legge 240/2010:
dal 	 al 	 (totale anni 	)
presso	
dal 	 al 	 (totale anni 	)
presso	
□ di non essere mai stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della Legge 240/2010:
Indicare eventuali periodi trascorsi in aspettativa per maternità o per motivi di salute secondo la
normativa vigente	
Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data

ALLEGATO D

Con la presente, il sottoscritt_,	,
nat_	il ............................................. a ..................................................
provincia	 dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali previste dall’ art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
□ di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione né di svolgere attività professionali
ovvero
□ di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
.
Il sottoscritt_, unisce alla presente dichiarazione la copia del seguente documento di identità:
	, n.	,
rilasciato da	il	.
Roma, FIRMA