ALLEGATO A 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

Al Preside
Facoltà di Medicina e Psicologia
Università degli Studi di Roma “La Sapienza” 
Via dei Marsi, 78
00185 - Roma 

Bando …/2021  Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l’individuazione del personale docente in servizio presso le Scuole dell’infanzia e primarie Statali da utilizzare in regime di esonero parziale per lo svolgimento di attività tutoriali (tutor coordinatori) presso la Facoltà di Medicina e Psicologia - corso di laurea magistrale a ciclo unico quinquennale in Scienze della Formazione Primaria (classe LM-85bis)    A tal fine, consapevole di quanto previsto dall’art.76 del D.P.R.445/2000, in materia di norme penali dichiara: 

Nome _________________________________________________________________________

Cognome ______________________________________________________________________ 
Residente a ____________________________________________________ prov. ___________ 
Via ________________________________________________ n. ______ c.a.p.   ____________
 In servizio presso il Circolo /Istituto comprensivo _______________________________________
 Via _________________________________________________ n. _____  prov. _____________   tel.________________
 
1. di essere nato il ______________ a ____________________________________  prov. _____
 2. di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero _______________________________  
3. di essere iscritt __ nelle liste elettorali del Comune di __________________________________
(se non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste); 
 4. di non aver riportato condanne penali e non avere carichi pendenti (procedimenti penali in corso di istituzione o pendenti in giudizio), non essere stato dichiarato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato o sottoposto a misure che escludono, secondo le norme vigenti, la costituzione del rapporto di impiego con la Pubblica Amministrazione, né trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità, anche nello Stato di eventuale appartenenza o provenienza (da indicare a pena di esclusione) ______________________________________;  
5. di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico 10/1/1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;   6. di prestare attualmente servizio presso la scuola ______________________________  nome della scuola ________________________________________________________  sede della scuola  _______________________________________________________________
 7. di essere stato immesso in ruolo in data ___________________ e di avere anni _____ di permanenza in servizio nello stesso; 
 8. di avere almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato di cui almeno tre di insegnamento effettivo negli ultimi dieci anni scolastici; 

9. di aver svolto le seguenti attività documentate negli ambiti di cui agli art. 2 e 5 del presente bando: 
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 10. di essere in possesso dei seguenti titoli: ___________________________________________
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11. che le comunicazioni relative al concorso devono essere inviate al seguente indirizzo:  ______________________________________________________________________________ 
e.mail ___________________________________________ e n. di telefono:_________________
 Il sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali ai sensi e per gli effetti della legge n.196 del 30/06/2003;

Data _______
                                                                                 FIRMA