Author: Pierfrancesco Conversano
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Company: Università Degli Studi di Roma La Sapienza

Allegato A
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
domande.upgradepo@uniroma1.it

..l.. sottoscritt.. …………………………………………. nat.. a ………………………………… (prov.di .…) il ………………… e residente in …………………………………….. (prov.di .…) cap ……… via ……………………………………………………….. n. ……, chiede di essere ammess.. a partecipare alla procedura valutativa di chiamata per n. … post .. di Professore di ruolo di I fascia presso il Dipartimento di ………………………., Facoltà di ……………………… Settore Scientifico-disciplinare ………………, Settore concorsuale …………………. di cui al bando emanato con D.R. n. …………. pubblicato nella pagina web del sito https://web.uniroma1.it/trasparenza/albo-pretorio relativa ai bandi di upgrade PO in data ……………, codice concorso ………………………………………………….
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
1) codice fiscale: ……………………………........;

Solo per i cittadini italiani.

2) di essere in possesso della seguente cittadinanza: ……………………………..;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………………… ovvero di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza;

Indicare eventualmente i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali.

Indicare eventualmente i motivi del mancato godimento dei diritti politici nello Stato di appartenenza o provenienza.

4) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso ;

In caso contrario indicare le condanne riportate, la data della sentenza dell’autorità giudiziaria che l’ha emessa, da indicare anche se è stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc., e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi.

5) di essere in servizio nel ruolo di …………………………….… presso il Dipartimento di …………………………. dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
6) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;

In caso contrario indicare il provvedimento riportato, la data dello stesso e l’Autorità che lo ha emanato.

7) di aver conseguito l’Abilitazione Scientifica Nazionale per la I fascia, per il SC ………., nell’anno ………;
8) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
9) di essere in possesso dei requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura valutativa;

10) di eleggere quale recapito, agli effetti del presente bando di selezione:
Via ............................ n. ................ C.A.P. ………………….., città ……………………………… (prov. ………..) telefono ............................................... riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Università ogni eventuale variazione del recapito medesimo;
11) di voler ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo di posta elettronica istituzionale, senza che l’Università “La Sapienza” abbia altro obbligo di avviso: ………………………………@uniroma1.it;

Il sottoscritto allega alla domanda:
1) fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (firmata e in formato PDF);
2) curriculum vitae scientifico professionale (Allegato “B”, datato, firmato e in formato PDF);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell’atto di notorietà (Allegato “C”), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli riportati nel curriculum vitae (datata, firmata e in formato PDF) e degli indicatori relativi alla propria produzione scientifica complessiva;
4) elenco dei titoli ed elenco numerato delle pubblicazioni presentati (datato, firmato e in formato PDF);
5) titoli e pubblicazioni ritenuti utili ai fini della valutazione scientifico-didattica (rispettando il numero massimo indicato e in formato PDF); 
6) una versione del curriculum vitae, priva di dati di cui non è opportuna la pubblicazione (dati anagrafici, codice fiscale, numero di telefono, indirizzo mail, residenza anagrafica), redatta in modo da garantire la conformità del medesimo a quanto prescritto dall’art. 4 del Codice in materia di protezione dei dati personali e dall’art. 26 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33, al fine della pubblicazione, e contrassegnata per la destinazione “ai fini della pubblicazione”.
..l.. sottoscritt… esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente domanda possano essere trattati nel rispetto del regolamento europeo n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla procedura concorsuale e all’eventuale procedimento di assunzione in servizio.
Luogo e data ………………………. 

Firma ……………………..……………………………..
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)