Dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 - Allegato A
Al Dipartimento Materno Infantile e Scienze Urologiche
Sapienza Università di Roma Viale del Policlinico 155 00161 - ROMA
Il/La sottoscritto/a	 ,
nato/a a 	 prov. ( ___ ) il 	 ,
residente in 	 prov. ( __ )
via 	 n°	 ,cap 	
domiciliato in 	prov. ( ___ )
via 	 n°	 , cap	
telefono	codice fiscale	P.IVA	;
Posta Elettronica Certificata (PEC)	 ;
Posta Elettronica 	;
CHIEDE
di partecipare alla selezione pubblica ICE-2023-15 Repertorio n. 227/2023 Prot n. 1320 del 14/12/2023 per un incarico avente ad oggetto la seguente attività “...............................................................................................
” - presso il
Dipartimento Materno Infantile e Scienze Urologiche
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità:
(Selezionare le opzioni di interesse)
a)	di aver conseguito il diploma di Laurea in	
conseguito il 	 presso	
con votazione
b)	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca in
conseguito il 	 presso	
con votazione 	
oppure di essere in possesso del seguente titolo equivalente conseguito all’estero
conseguito il 	 presso	
con votazione 	
c)	di essere in possesso di titolo di specializzazione in
conseguito il 	 presso	
con votazione 	
d)	di essere in possesso di Master in 	
conseguito il 	 presso
con votazione 	

e)	Di essere autore/coautore delle seguenti pubblicazioni scientifiche;

1.Titolo 	
tipologia 	 (articolo su rivista, capitolo di libro ecc.)
nome della rivista/titolo del libro 	
edito da 	 ISSN/ISBN 	 anno di pubblicazione 	 da
pag	a pag	Impact Factor	
2. Titolo 	
tipologia 	 (articolo su rivista, capitolo di libro ecc.)
nome della rivista/titolo del libro 	
edito da 	 ISSN/ISBN 	 anno di pubblicazione 	 da
pag	a pag	Impact Factor	
3. Titolo 	
tipologia 	 (articolo su rivista, capitolo di libro ecc.)
nome della rivista/titolo del libro 	
edito da 	 ISSN/ISBN 	 anno di pubblicazione 	 da
pag	a pag	Impact Factor	
f)	Di aver svolto attività debitamente attestate nell’ambito	
g)	di essere cittadino 	;
h)	di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso OPPURE di aver
riportato la seguente condanna	 emessa dal	 in
data	oppure avere in corso i seguenti procedimenti penali pendenti 	;
i)	di non essere dipendente di ruolo dei soggetti di cui all’art. 22, comma 1, della L. 240/2010.
j)	di svolgere la seguente attività lavorativa presso	(specificare datore di lavoro, se ente
pubblico o privato e tipologia di rapporto)
k)	di non avere un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento che bandisce la selezione, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
l)	di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente procedura selettiva al seguente indirizzo di posta
elettronica 	
Il sottoscritto allega alla presente domanda (in formato PDF):
1.	Curriculum datato e firmato;
2.	2' versione del Curriculum privo dei dati personali e con la dicitura “Per la destinazione degli obblighi di pubblicazione di cui al d.lgs. 33/2013”;
3.	Copia di un documento di riconoscimento;
4.	Copia del codice fiscale o tessera sanitaria;
5.	Dichiarazione per incarichi/cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione (Allegato D);
6.	2' versione della Dichiarazione per incarichi/cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione priva di dati sensibili. (Allegato D1)
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data 	Firma	
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

ALLEGATO D

(*) indicare la qualità

Con la presente, il sottoscritt_, 	,
nat_ il 	, a 	 (prov.	),
CF	 ,in qualità di (*)	,
dichiara
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
□ di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione né di svolgere attività professionali
ovvero
□ di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
.
Il sottoscritt_, unisce alla presente dichiarazione:
a.	copia del seguente documento di identità:
, n. 	 ,
rilasciato da	il 	.
b.	Curriculum datato e firmato;
Roma,
FIRMA

ALLEGATO D1

Con la presente, il sottoscritt_, 	,
in qualità di (*) 	 ,
dichiara
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
□ di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione né di svolgere attività professionali
ovvero
□ di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
.
Il sottoscritt_, unisce alla presente dichiarazione:
c.	copia del documento di identità:
d.	Curriculum datato e firmato;
Roma,
FIRMA

(*) indicare la qualità