Title: Roma 15-11-2006
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MODELLO A
Bando di selezione n…./2026 Rep.n………/2026 Prot. n…..del…………
Al Dipartimento di Psicologia Dinamica Clinica e Salute
posta elettronica certificata: 
dipdinamicaclinica@cert.uniroma1.it  

Il/La sottoscritto/a …………………………(indicare nome e cognome)
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla procedura comparativa per titoli, per la stipula di un contratto di lavoro autonomo, avente ad oggetto l’attività di: 
…………………………………………………………………………………………………………

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.20000, dichiara, sotto la propria responsabilità, quanto segue:
-	Cognome….……………………………………………………………………………………
-	Nome…………………………………………………………………………………………..
-	Sesso M/F
-	Codice Fiscale ……….………………………………………………………………………...
-	Luogo e data di nascita…………………………………………………....................................
-	(eventuale) titolare di Partita Iva n………………………………………………………………….(indicare eventualmente se in regime ordinario/minimi/forfettario) 
-	Di godere dei diritti civili e politici   SI  NO (barrare)
-	Di avere/non avere riportato le seguenti condanne penali anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale e/o per reati per i quali è previsto l’arresto obbligatorio in flagranza ai sensi dell’art. 380 c.p.p.………………………………………….
-	Di essere/non essere cittadino/a (indicare paese di provenienza)……………………………..
-	Residente a ………in Via……….n………cap………….Prov……………………………….
-	di voler ricevere ogni comunicazione, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata personale, senza che il Dipartimento di Psicologia Dinamica Clinica e Salute abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………..;
-	Telefono cellulare……………………………… 
-	Di essere in possesso dei requisiti previsti dal bando di selezione
-	Di essere iscritto al corso di laurea/corso di dottorato di ricerca in……………………………………………………………………………………………….
-	Di essere in possesso della laurea in …………….conseguita in data…….con voto……………presso l’Università di ………………………………………………………..
-	 Di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in…………….conseguito in data……presso l’Università di…………………………………………………………………
-	Di essere in possesso del diploma di specializzazione in……….conseguito in data ……………presso l’Università di……………………………………………………………..
-	Di essere in possesso degli ulteriori seguenti titoli valutabili ai fini della presente procedura di selezione:
•	…………………………….
•	……………………………..
-	di avere le seguenti pubblicazioni scientifiche: (NB: DA ALLEGARE IN PDF e COMPILARE MODELLO B pena la non valutazione)
•	……………………………………………………

-	Di essere/non essere iscritto al seguente Albo professionale………………..........................
-	Di esercitare/non esercitare la professione di……………………………….........................
-	Sussistono/non sussistono cause limitative della capacità di sottoscrivere contratti con la pubblica amministrazione e di espletare l’incarico oggetto della selezione (indicare quali)…………………………………………………………………………………………...

-	Di non essere dipendente di una Pubblica Amministrazione ovvero di essere dipendente della Pubblica Amministrazione (indicare denominazione ente)………………………………e ha ottenuto la PREVENTIVA AUTORIZZAZIONE  all’espletamento dell’incarico oggetto della presente procedura in data …………………………………….(che si allega alla presente domanda) 
-	Di non avere nessun rapporto di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura universitaria conferente l’incarico, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, ai sensi dell’art. 18 co. 1, lett. b) e c) della Legge n. 240/2010;
-	di non trovarsi in situazione, anche potenziale, di conflitto di interesse con l’Università La Sapienza;
-	di non essere dipendente dell’Università La Sapienza 
-	di non trovarsi in nessuna situazione di incompatibilità
-	che quanto dichiarato nel Curriculum corrisponde al vero

Si allega alla presente domanda:
- Fotocopia del documento di identità in corso di validità;
- Curriculum vitae in formato europeo datato, sottoscritto e redatto in conformità al modello allegato al Bando contenete l’autorizzazione al trattamento dei dati e la dichiarazione di veridicità;
- pubblicazioni scientifiche in formato pdf con relativo elenco e dichiarazione ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.445/2000) pena esclusione valutazione  (MODELLO B)
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (Modello B)
- Dichiarazione art. 15 Decreto Legislativo n.33/2013 (Modello C)
- Informativa Privacy (Modello D)
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Modello E)

Il sottoscritto, dichiara di accettare tutto quanto è disposto e previsto nell’avviso di selezione.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il Dipartimento non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o, comunque, imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni del recapito, anche di posta elettronica, sopra indicato che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.
Data ……………………………….. Firma (1) ……………………………………..
(1)	La firma è obbligatoria, pena la nullità della dichiarazione, e deve essere leggibile.

MODELLO B

Bando di selezione n……../2026 Rep.n……/2026 Prot. n….…..del……..

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
..l… sottoscritt ….

Cognome ………………………………………….. Nome ………………………………………...
nat..a …… …………………………………………………….. (prov. …..) il ……………………….
e residente in ……………………………………………………………… (prov. ………………….)
via ……………………………………………………………………………………. n. ………...

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445

DICHIARA

Che le copie semplici delle pubblicazione e/o……….., che si allegano alla presente, e solo dei titoli non rilasciati da Pubblica Amministrazione e già indicati nell’allegato A che si producono ai fini della valutazione comparativa, elencati di seguito, sono conformi agli originali:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 relativo alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.

Il sottoscritto allega fotocopia di documento di identità in corso di validità (1) .
………………………………………………
(luogo e data)
…………………………….……………….
(firma) (2)
_______________________________
(1) la fotocopia del documento di identità in corso di validità è obbligatoria, pena la nullità della dichiarazione.
(2) la firma è obbligatoria, pena la nullità della dichiarazione, e deve essere leggibile e non necessita di autenticazione ai sensi dell’art. 39, comma 1 del
D.P.R. 445/2000

MODELLO C

Bando di selezione n……../2026 Rep.n……/2026 Prot. n….…..del……..

DICHIARAZIONE A NORMA DEL D.LGS. N. 33/2013, ART. 15, CO.1, LETT. C)  
resa ai sensi del DPR n. 445/2000 
_l_sottoscritt_   _________________________________________________________________________ 
con riferimento all’incarico di ______________________________________________________________ 
 (indicare la tipologia dell’incarico: ad es. consulenza/collaborazione/docenza) 
relativo a ___________________________________________________________________________
(riferimento all’oggetto dell’incarico) 
conferito dal ___________________________________________________________________________
(Area, Facoltà, Dipartimento, Centro che ha conferito l’incarico) 
DICHIARA 
ai sensi del d.lgs. n. 33/2013, art. 15 “Obblighi di pubblicazione concernenti i titolari di incarichi di collaborazione o consulenza”, comma 1, lett c), consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazione mendace, così come stabiliti dall’art. 76, secondo comma, del D.P.R. 445/2000 
□	di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione;
□	di non svolgere attività professionali; ovvero
□	di svolgere i seguenti incarichi e/o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione, ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:

| INCARICHI E/O CARICHE |
Soggetto conferente | Tipologia incarico/carica | Periodo di svolgimento
| ATTIVITA’ PROFESSIONALI |
Attività | Soggetto | Periodo di svolgimento
_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni su quanto dichiarato. 
_I_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la presente dichiarazione sarà pubblicata sul sito istituzionale dell’Ateneo, nella Sezione “Amministrazione trasparente”, nelle modalità e per la durata prevista dal d.lgs. n. 33/2013, art. 15. 
Data  	 								f.to
____________ 							___________________ 

Secondo ANAC (delibera n 1054/2020) per “ente regolato dalla pubblica amministrazione” si intende l’ente sul quale il soggetto pubblico esplica poteri che incidono sullo svolgimento dell’attività principale, anche attraverso il rilascio di autorizzazioni o concessioni, l’esercizio continuativo di poteri di vigilanza, di controllo o di certificazione.
Secondo ANAC (delibera n 1054/2020) per “ente finanziato da una pubblica amministrazione” si intende l’ente la cui attività è 
finanziata attraverso rapporti convenzionali, quali contratti pubblici, contratti di servizio pubblico e di concessione di beni pubblici, 
purchè i finanziamenti abbiano le caratteristiche della rilevanza economica e della continuità/stabilità temporale.
Secondo ANAC, delibera n. 1054/2020, quanto ai dati da pubblicare sull’attività professionale, ritiene “siano da rendere, almeno, 
le informazioni relative al settore e alle materie che costituiscono l’oggetto principale dell’attività professionale svolta nei confronti 
sia di soggetti pubblici sia di soggetti privati e l’indicazione della tipologia di tali soggetti”.

ALLEGATO D
	
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 del 27.04.2016 “Regolamento generale sulla protezione dei dati” (di seguito “Regolamento”) e del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, come modificato dal D.Lgs. n. 101 del 10.08.2018, recante disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento nazionale al Regolamento europeo

Titolare del trattamento dei dati
È titolare del trattamento dei dati l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”; legale rappresentante dell’Università è il Rettore pro tempore. 
Dati di contatto: urp@uniroma1.it; PEC: protocollosapienza@cert.uniroma1.it

Dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati responsabileprotezionedati@uniroma1.it; PEC: rpd@cert.uniroma1.it

Delegato per il trattamento dei dati: Direttore del Dipartimento di Psicologia dinamica clinica e salute. Dati di contatto: annamaria.speranza@uniroma1.it

Finalità del trattamento e base giuridica
I dati personali sono raccolti, registrati, organizzati, consultati, elaborati, selezionati per le seguenti finalità: 
I dati personali e le categorie particolari di dati personali, di persone fisiche fornite in qualità di partecipanti alle selezioni/concorsi banditi dal Dipartimento acquisiti negli archivi della medesima sono trattati al fine di consentire agli interessati di accedere alle selezioni previste dai bandi del Dipartimento, al fine di accertare la sussistenza dei requisiti richiesti per l’espletamento delle attività di selezione. Nello specifico  in occasione di procedure concorsuali/selettive  sono i seguenti: a) dati personali contenuti nelle autocertificazioni trasmesse dal partecipante (anagrafica, documento di identità, contatti, curriculum vitae, eventuali disabilità, eventuali condanne penali, titoli, esiti concorsi ecc.); b) dati personali contenuti nei certificati richiesti d’ufficio alle amministrazioni che li detengono ordinariamente c) dati giudiziari ovvero “dati personali idonei a rivelare i provvedimenti di cui all’art. 3 comma 1 lettere da a) a o) e da r) a u) del D.P.R. 14 novembre 2002 n. 313 in materia di casellario giudiziale, e dei relativi carichi pendenti o la qualità di imputato o di indagato ai sensi degli articoli 60 e 61 del codice di procedura penale”;
I dati personali e le categorie particolari di dati personali trattati per la gestione del rapporto sono l’anagrafica, dati bancari, fiscali e previdenziali.

Natura del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto
La raccolta dei dati avviene nel rispetto dei principi di pertinenza, completezza e non eccedenza in relazione ai fini per i quali sono trattati. Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità per l’interessato di partecipare a procedure di selezione, di stipulare il relativo contratto, e /o di proseguire il rapporto con il Dipartimento. 
I dati personali conferiti sono trattati in osservanza dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, previsti dalla legge, anche con l’ausilio di strumenti informatici e telematici atti a memorizzare e gestire i dati stessi, e, comunque, in modo tale da garantirne la sicurezza e tutelare la massima riservatezza dell’interessato. 
I dati possono essere oggetto di trattamento in forma anonima per lo svolgimento di attività statistiche finalizzate allo svolgimento dell’attività istituzionale. 
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati 
Il trattamento dei dati finalizzato allo svolgimento di selezioni non sono trasferiti all’estero. I dati trattati per la gestione del rapporto potrebbero essere trasferiti all’estero nel caso di periodo di formazione del personale all’estero.
I dati personali saranno conosciuti e trattati, nel rispetto della vigente normativa in materia, dai dipendenti del Dipartimento (individuati come Incaricati del trattamento) in servizio presso il medesimo.
I dati forniti potranno essere comunicati:  
a)	alle strutture dell’Ateneo che ne facciano richiesta, per le finalità istituzionali dell’Ateneo o in osservanza di obblighi legislativi;  
b)	ad alcuni soggetti esterni, individuati eventualmente come Responsabili esterni del trattamento; 
c)	a enti pubblici e/o privati che per legge o regolamento ne abbiano titolo; in particolare tali dati potranno essere comunicati a istituti previdenziali, assistenziali ed assicurativi, società assicuratrici e Avvocatura dello Stato.  
I dati sensibili e giudiziari potranno essere comunicati, nell’ambito del perseguimento delle finalità indicate al punto 2, solo ove previsto da norme di legge o di regolamento. 
E’ fatta salva, in ogni caso, la comunicazione o diffusione di dati richiesti, in conformità alla legge, dall’autorità di pubblica sicurezza, dall’autorità giudiziaria o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa, sicurezza dello stato ed accertamento dei reati, nonché la comunicazione all’autorità giudiziaria in ottemperanza ad obblighi di legge, laddove si ravvisino ipotesi di reato. 
Al di fuori dei predetti casi, i dati personali non vengono in nessun modo e per alcun motivo comunicati o diffusi a terzi. 
Periodo di conservazione
L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per lo svolgimento di selezioni è effettuata secondo quanto previsto dalle norme di leggi e regolamenti. L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per la gestione del rapporto: l’anagrafica, i dati di carriera, i dati inerenti graduatorie o verbali sono conservati dal Dipartimento illimitatamente nel tempo; i restanti dati sono soggetti ai tempi di conservazione degli atti amministrativi che li contengono.

Diritti dell’interessato
Si informa che l’interessato potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati, ricorrendone le condizioni, l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15 del Regolamento, la rettifica degli stessi ai sensi dell’art. 16 del Regolamento, la cancellazione degli stessi ai sensi dell’art. 17 del Regolamento o la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18 del Regolamento, ovvero potrà opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21 del Regolamento, oltre a poter esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 del Regolamento.
In caso di violazione delle disposizioni del Regolamento, l’interessato potrà proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Ulteriori informazioni 
Resta ferma l’osservanza da parte del Dipartimento della vigente normativa in materia di trasparenza e di pubblicazione obbligatoria di dati e documenti sul sito istituzionale di Ateneo “Amministrazione Trasparente”. I dati personali trattati finalizzati alla pubblicizzazione di atti ai fini di trasparenza sono i seguenti: dati di carriera, dati di reddito, curriculum vitae. Tale informativa è resa all’atto dell’inizio del rapporto.

Io sottoscritto dichiaro di aver letto e compreso la presente informativa nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui alla informativa medesima.

(Luogo) ……………………, (data) ……………………………

Firma ……………………………………………

ALLEGATO E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(ART. 46 e 46, D.P.R. N. 445/00)

Il/La sottoscritto/a______________________________  nato/a il __________  
a__________________ residente in __________Via/Piazza________________
CF_________________			
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445;
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

- di avere conseguito il seguente titolo di studio: _________________________		
nell’anno scolastico _____/____presso________________________________con sede
a_______________(__) e di aver riportato la seguente votazione___/___. 
Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni_____

- Di possedere i seguenti titoli:
__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Luogo e Data					
Il dichiarante ______________________ 

La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell'autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000.

Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Psicologia dinamica, clinica e salute
CF 80209930587 PI 02133771002
RM023 - Edificio Villino B - via degli Apuli 1, 00185 Roma
E-mail: dipdinamicaclinica@cert.uniroma1.it