Modulo per il conferimento di 1 assegno per tutorato - Dottorando 

Al Preside della Facoltà di Medicina e Psicologia  

Domanda di partecipazione per  Area medica 

… l … sottoscritt…. ….………………………………………………………….. nat….a…………………….………………………………il ………………………… residente a……………………………. in via/piazza……………………………… tel……………………………..codice fiscale………………………………………. indirizzo email………………………………………………………………………. 
Iscritt___  al ……. anno del Dottorato di ricerca in 
______________________________________________________________ 
 
CHIEDE 
di partecipare alla valutazione comparativa per il conferimento di n. 8 assegni di tutorato. 
 
Il sottoscritto dichiara, ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è reato: 
 
-	di aver conseguito il diploma di laurea in 
__________________________________________________________________ in data ___________, presso l’Università ________________________________ ______________________________ con la seguente votazione _____________; - 	di aver conseguito la seguente media dei voti degli esami __________ (non 
operare arrotondamenti); (si indichi la media ponderata dei voti conseguita nella laurea magistrale)  
-	di avere sostenuto gli esami indicati nell’elenco allegato. 
-	Di avere una buona conoscenza della lingua inglese
-	Di avere buone abilità informatiche
-	di avere/non avere precedenti esperienze di collaborazione in attività didattico/integrative (specificare quali) 
_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 

 
-	di avere precedenti esperienze ovvero competenze pertinenti 
con il profilo richiesto (specificare quali) 
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-	(dichiarazione eventuale) di essere in possesso delle seguenti pubblicazioni scientifiche (allegare esclusivamente l’elenco delle pubblicazioni); 
 
-	che l'indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso, é pari a Euro ………………; 
-	che la posizione relativamente ai versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o 
eventuali multe per l'anno accademico in corso è regolare; 
-	di non aver fruito di borse di mobilità SOCRATES/ERASMUS nello stesso anno accademico; 
-	di non avere fruito di contributi per i tirocini Leonardo. 
 
Allega copia di un documento di identità 
Allega autocertificazione degli esami sostenuti (indicare voto e cfu) 
Allega curriculum vitae 
Allega elenco pubblicazioni 

 

 
 
Roma,  ________________                                          firma ________________________