Modulo per il conferimento di 13 assegni per tutorato - Dottorando

Al Preside della Facoltà di Medicina e Psicologia 

Domanda di partecipazione per 
Area medica
Area Psicologia, pedagogia e servizio sociale
… l … sottoscritt…. ….…………………………………………………………..
nat….a…………………….………………………………il …………………………
residente a……………………………. in via/piazza………………………………
tel……………………………..codice fiscale……………………………………….
indirizzo email……………………………………………………………………….
Iscritt___  al ……. anno del Dottorato di ricerca in ______________________________________________________________

CHIEDE
di partecipare alla valutazione comparativa per il conferimento di n. 13 assegni di tutorato.

Il sottoscritto dichiara, ai sensi del D. Lgs. N. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole che il rilascio di false o incomplete dichiarazioni è reato:

-	di aver conseguito il diploma di laurea in __________________________________________________________________in data ___________, presso l’Università ________________________________
______________________________ con la seguente votazione _____________;
-	di aver conseguito la seguente media dei voti degli esami __________ (non operare arrotondamenti); (si indichi la media dei voti conseguita nella laurea magistrale) 
-        di avere sostenuto gli esami indicati nell’elenco allegato.
-       di avere/non avere precedenti esperienze di collaborazione in attività didattico/integrative (specificare quali) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

- (dichiarazione eventuale) di essere in possesso delle seguenti pubblicazioni scientifiche (allegare esclusivamente l’elenco delle pubblicazioni);

- che l'indicatore della situazione economica equivalente dichiarato per l’anno accademico in corso, é pari a Euro ………………;
- che la posizione relativamente ai versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l'anno accademico in corso è regolare;
- di non aver fruito di borse di mobilità SOCRATES/ERASMUS nello stesso anno accademico;
- di non avere fruito di contributi per i tirocini Leonardo.

Allega copia di un documento di identità
Allega autocertificazione degli esami sostenuti (indicare voto e cfu)
Allega curriculum vitae
Allega elenco pubblicazioni
Autocertificazione delle competenze
(indicare con una X il livello delle conoscenze)
Lingua Inglese	Nulla	Discreta	Buona	Ottima	
Scrittura					
Lettura					
Comprensione orale					
Conversazione					

Informatica	Nulla	Discreta	Buona	Ottima	
Excel					
Word processor					
E- learning Moodle					
Programmi di analisi statistiche					
Banche dati
BIDS					

Roma,  ________________                                          firma ________________________