ALLEGATO A

ANNO ACCADEMICO 2020-2021
Domanda per l’ammissione al percorso d’eccellenza 
Facoltà di Medicina e Psicologia

Lo studente deve compilare il presente modulo in ogni sua parte e deve allegare l’elenco degli esami sostenuti (scaricabile da InfoStud). Le modalità e la scadenza di presentazione del presente modulo sono quelle indicate nel bando, per ciascun corso di studio.
Il/la sottoscritto/a
Cognome       		Nome		
Nato/a a		Prov.		il		
N. di matricola		E-mail		
Telefono fisso e/o cellulare		

CHIEDE

di partecipare al percorso d’eccellenza per il corso di studio in (barrare la casella corrispondente)
	Medicina e Chirurgia	
	Neuroscienze Cognitive e Riabilitazione Psicologica	
	Cognitive Neuroscience	
	Psicologia Applicata ai Contesti della Salute e del Lavoro	
	Psicologia della Comunicazione e del Marketing	
	Psicologia dello Sviluppo Tipico e Atipico	
	Psicologia Clinica	
	Psicopatologia Dinamica dello Sviluppo	
	Pedagogia e Scienze dell’educazione e della Formazione	

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara di essere in possesso di tutti i requisiti di accesso previsti dal bando.

                                                           			Firma
Roma, ____________________	           _________________________________