DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000) 
Domanda di partecipazione al BANDO DD. ___________  DEL_____________
Al Direttore del Dipartimento DI FISICA 
IL /LA sottoscritt……………………………………………………………………………… codice fiscale n. …………………………………………… 
Consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000) 
DICHIARA 
⁃	di essere nato a …………………….. (prov. di…………) il…………………………………… 
⁃	di essere residente in…………………………………….alla via …………………………… 
⁃	di essere cittadino……………………………………………………………… 
⁃	di essere iscritto alla laurea magistrale/corso di dottorato di ricerca in ……………………… 
⁃	di essere in possesso della laurea in ………………………………. conseguita in data……………………….con voto………….. presso l’Università di …………………discutendo una prova finale/tesi in…………………………………………………………………………………… con votazione……………. dal seguente titolo……………………………………………………………… 
⁃	di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in …………………conseguito in data …………….presso l’Università di……………………………….. con votazione………………………… 
⁃	 di essere in possesso del diploma di specializzazione   in ……………………………… conseguito in data ………………….presso l’Università di……………………….. con votazione………………. 
⁃	di essere in possesso degli ulteriori seguenti titoli valutabili ai fini della presente procedura di selezione: ……………..
⁃	di avere le seguenti pubblicazioni scientifiche:		……………
⁃	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al IV grado compreso, con un professore
appartenente alla facoltà di scienze matematiche, fisiche e naturali, ovvero con il rettore, il direttore
generale, o un componente del consiglio di amministrazione dell’università “la sapienza”, ai sensi
dell’art. 18, c.1 lett. b) e c) della legge 240/2010;
⁃	di essere in possesso dei titoli di cui all’art. 3 indicando la relativa votazione e il dettaglio degli esami sostenuti e della votazione conseguita per ciascuno di essi;
⁃	di essere consapevole che, ai sensi di quanto disposto nel DM 976/2014 e riportato all’art. 6 del bando, l’impegno per attività di tutorato richiesto agli studenti iscritti ai corsi di laurea magistrale, non superiore a 400 ore per anno, non potrà superare il limite di 4.000 euro per anno.
A tal fine dichiara che per l’anno 2023:
ha ricevuto incarichi di tutorato per complessive ore ………;
non ha ricevuto incarichi di tutorato; 
ha superato il limite di 4.000,00 euro;
non ha superato il limite di 4.000,00 euro.

⁃	Indirizzo di posta elettronica: ……………………………………… e telefono: …………..

⁃	Si produce copia / scansione del documento di riconoscimento in corso di validità e CODICE FISCALE
⁃	Si curriculum vitae
⁃	
SI ALLEGA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO E CODICE FISCALE, SCANSIONATI.

Autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente 
Data………………………… 
Firma………………………………… 
Informativa: 
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