ALLEGATO A

AL MAGNIFICO RETTORE UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA"
Area Offerta Formativa e Diritto allo studio
Settore Diritto allo studio 
PEC: protocollosapienza@cert.uniroma1.it

Il sottoscritto (cognome e nome) ....................................................................................... nato a ...................................(prov…..)  il………………..codice fiscale…………..……..……. 
residente a ................................................................ (prov........) matricola………………….
via ............................................................................................................. (cap. ................ ) n. telefonico………...................., indirizzo e-mail ……………………………………………….
Indirizzo pec………….………………………………………………………………………………
(riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione)

CHIEDE

di partecipare al concorso per l'attribuzione di n. …… mensilità di borse di studio per la frequenza di corsi o attività di perfezionamento all'estero riservate all'area CUN n. ............. (indicare anche la denominazione) ............................................::..........................................

Il sottoscritto inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni false o mendaci  
DICHIARA ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000:
1.	cittadinanza :…………………………………………….
2.	di possedere la laurea magistrale, magistrale ciclo unico o equiparata appartenente alla classe ………. afferente all’Area CUN ......... e di averla conseguita in data ...................... con la votazione di……………........ presso l'Università degli studi di Roma “La Sapienza”, Facoltà di …………………………………..…………….…………. , 
3.	di conoscere la lingua o le lingue richieste dalla Istituzione di accoglienza; 
4.	di non aver usufruito in precedenza di altra borsa di studio per la frequenza di corsi di perfezionamento;

SI IMPEGNA

a)	a non usufruire contestualmente di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite, ad eccezione di quelle concesse da istituzioni nazionali o straniere utili ad integrare con soggiorni all'estero l'attività di formazione dei borsisti, ed eventualmente rinunciare a tali borse
b)	se titolare di borsa di studio per dottorato di ricerca, dottorato in cotutela ovvero per scuola di specializzazione o Master, a rinunciare all’iscrizione ai suddetti corsi prima della partenza;
c)	a svolgere l'attività di perfezionamento in un paese diverso da quello di provenienza;
d)	a comunicare l’eventuale superamento del reddito personale complessivo lordo di € 7.750,00 relativamente all'anno di maggior godimento della borsa e a restituire le somme relative alla borsa di studio già percepite;
 
Il dichiarante accetta espressamente quanto previsto dalle lettere a,b,c e d ed è consapevole  che qualora  non farà fede agli impegni presi decade dal diritto alla fruizione della borsa di studio e dai benefici eventualmente conseguiti con obbligo di restituzione della somma eventualmente percepita.

Il sottoscritto allega alla presente domanda:

1.	documentazione formale rilasciata dall'istituzione estera o internazionale all'estero di livello universitario presso la quale il candidato intende recarsi (o dichiarazione, su carta intestata, di un docente dell'istituzione stessa), dalla quale si evinca l’accettazione o la disponibilità all’accettazione del candidato al corso di studi o all'attività di perfezionamento. 
Nella documentazione formale di cui sopra compare: 
•	la denominazione del corso, l’articolazione e la relativa durata (in caso di corso di studi) 
•	il programma dell’attività da svolgere (nel caso di attività di perfezionamento)

2.	allegato B contenente l’autocertificazione con l’elenco dei titoli posseduti e l’elenco delle pubblicazioni, con la descrizione del contenuto, un abstract e la specifica della rivista e del codice ISBN, ISMN, ISSN o codice DOI

3.	traduzione in italiano della documentazione rilasciata dall’istituzione estera o internazionale di cui al punto 1 (richiesto solo se il documento è stato rilasciato in una lingua diversa dall’inglese)

Non è necessario sottoscrivere questa istanza in quanto inviata tramite PEC personale del candidato

AVVERTENZE:
Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base di dichiarazione rivelatasi non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)