ALLEGATO 2

RICHIESTA AUSILI PER CANDIDATI DIVERSAMENTE ABILI
(da presentare unitamente alla domanda di partecipazione)
_l_ sottoscritt_ _____________________________________________________________
codice fiscale ______________________________________________________
nat_ a ___________________________________________il _____________________
e residente in ____________________________________________________________
provincia di ______________________________________________________________
via/p.zza _____________________________________________________________n. ____
c.a.p __________________ tel. _______________________ cell. _____________________
e-mail _______________________________________pec __________________________
avendo presentato domanda di partecipazione alla procedura  selettiva per n. ____posto/i ______________________________________________________________________________

DICHIARA

di essere invalid_ con la seguente percentuale del ________% come certificato in data _________________________________________ dalla Commissione Sanitaria del Comune di ________________________ di cui si allega copia e 

CHIEDE

ai sensi della legge n. 104/92 e successive modifiche che, in relazione alla mia disabilità, ai fini dello svolgimento delle prove del suddetto concorso siano messi a disposizione i seguenti ausili/strumenti:
□ affiancamento di un tutor durante lo svolgimento delle prove con il compito di ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	ausili tecnici o informatici (specificare dettagliatamente): __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	tempi aggiuntivi

					
data								firma del dichiarante

Dichiara, inoltre, di essere informat_, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati del Parlamento europeo n. 2016/679 in vigore dal 25 maggio 2018.

data					         firma del dichiarante