ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda
Codice del concorso 1/DIRIGENTE-AGE

Sapienza Università di Roma
Area Risorse Umane 
Ufficio Personale Tecnico Amministrativo
Settore Concorsi Personale TAB universitario e CEL 

Il/La sottoscritto/a nome …….…………………………………………….………    cognome…………………………………………….C.F. .………………………………
chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, a n. 1 posto di Dirigente di II fascia a cui attribuire l’incarico di Direttore dell’Area Gestione Edilizia di Sapienza Università di Roma - di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. della Repubblica Italiana – IV serie speciale concorsi – n…… del ………………………………………………………………………………………………………………
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)
			
Dichiara
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 
DI AVER PROVVEDUTO - O DI PROVVEDERE ENTRO I TERMINI DI SCADENZA DI   PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE DI PARTECIPAZIONE – ALL’INVIO DEL FORMAT PRESENTE ALL’ART.4 DEL BANDO

1)	di essere nato/a il ……………….a……………………………………………………....
     (indicare stato, città e provincia);
2)	di risiedere in……………….………………………………. (indicare stato, città e provincia) Via……………………….………………………n……….CAP……………... 
	telefono fisso ……………………… telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza (indicare una delle seguenti ipotesi):
o	italiana

o	di altro paese dell’Unione Europea (indicare quale)……………………….

o	di Paese terzo (indicare quale) ………………………………….……….
e di essere in possesso del permesso di soggiorno n…………………………..motivazione……………………………………………………………………………………….rilasciato da………………………in data……………..scadenza…………………………......................................
e di essere in una delle seguenti condizioni specificate all’art. 3, lettera b) del presente bando di concorso: 
o	familiare di cittadino comunitario non avente la cittadinanza di uno Stato membro dell’UE;
o	titolare dello status di rifugiato;
o	titolare status di protezione sussidiaria;
o	familiare non comunitario del titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007;
4)	(se cittadino membro dell’Unione Europea o di altro Paese terzo e in una delle condizioni di cui all’art. 3 dichiarata nel punto precedente)
o	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 
o	di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo specificare i motivi del mancato godimento)………………………………………………….;
5)	 (se cittadino italiano) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………….………..………… (Prov……….). In caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ……………………………………………………………………………………………..;
6)	di non avere riportato, in Italia e all’estero, condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso. 
     In caso contrario, indicare la data del provvedimento di condanna penale e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali in corso……………………………………………………………………………………;
7)	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
LM-4 Architettura e Ingegneria Edile Architettura 
conseguita il ________________________________________________________________ 
presso _____________________________________________________________________
con votazione _______________________________________________________________

LM-23 Ingegneria Civile 
conseguita il ________________________________________________________________ 
presso _____________________________________________________________________
con votazione _______________________________________________________________

LM-24 Ingegneria dei sistemi edilizi
conseguita il________________________________________________________________ presso_____________________________________________________________________ con votazione _______________________________________________________________

ovvero del seguente titolo di studio conseguito in base ai precedenti ordinamenti didattici corrispondente o equiparato ad uno dei suddetti titoli:
Laurea_____________________________________________________________________
conseguita il________________________________________________________________ presso_____________________________________________________________________ con votazione _______________________________________________________________

	per coloro che abbiano conseguito il titolo di studio in un Paese UE o in un Paese Extra UE: - di essere in possesso della determina di equivalenza, emessa dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (in data……………….n…………………) del titolo di studio conseguito all’estero ad analogo titolo di studio conseguito in Italia specificatamente al fine della partecipazione al suddetto concorso ovvero di aver provveduto (in data.................) alla richiesta della medesima determina della cui ricevuta si allega copia; 
	- di essere consapevole, che tale determina deve essere prodotta all’Amministrazione di Sapienza entro il termine della procedura concorsuale, pena l’esclusione dalla graduatoria di merito; 

8) di trovarsi nella seguente condizione soggettiva alternativa, richiesta all’art. 4 del bando di concorso (descrivere in maniera analitica e dettagliata la propria condizione soggettiva):

1- dipendenti di ruolo delle pubbliche Amministrazioni in possesso di uno dei diplomi di laurea richiesti all’art. 3 lettera a), con almeno tre anni di servizio, svolti in posizioni funzionali per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea:
…………………………………………………………………………………………………………………..

2- soggetti in possesso della qualifica di dirigente in enti e strutture pubbliche non ricomprese nel campo di applicazione dell’articolo 1, comma 2 D.L.gs. 30 marzo 2001, n. 165, muniti di uno dei diplomi di laurea richiesti all’art. 3, lettera a):
…………………………………………………………………………………………………………………..

3- soggetti che hanno ricoperto incarichi dirigenziali o equiparati in amministrazioni pubbliche, ovvero aziende private muniti di uno dei diplomi di laurea richiesti all’art. 3, lettera a):
…………………………………………………………………………………………………………………..

4- prestatori di lavoro subordinato, muniti di uno dei diplomi di laurea richiesti all’art. 3, lettera a), appartenenti alla categoria dei quadri in enti economici e SpA pubbliche o aziende private, con almeno tre anni di esperienza professionale maturata:
…………………………………………………………………………………………………………………..

5- soggetti che hanno maturato, con servizio continuativo per almeno quattro anni presso enti od organismi internazionali, esperienze lavorative in posizioni funzionali apicali per l'accesso alle quali è richiesto il possesso di uno dei diplomi di laurea richiesti all’art. 3, lettera a):
…………………………………………………………………………………………………………………..

Il sottoscritto dichiara di possedere, i seguenti titoli valutabili di cui all’art. 7 del bando di concorso:

Titoli professionali (descrivere il titolo riportando attentamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione: 
- esperienza professionale attinente, Ente/Azienda, tipologia di contratto, gg/mm/aa di inizio e fine attività 
- tipologia di incarico attinente, estremi di ogni incarico, Enti che hanno conferito l’incarico, periodi di inizio e fine incarico 
- incarichi di insegnamento attinenti, estremi di ogni incarico, Enti che hanno conferito l’incarico, periodi di inizio e fine incarico                           

-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………

Titoli culturali (descrivere il titolo riportando attentamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione: votazioni, giudizi, Istituzioni che hanno conferito il titolo e relativa data del rilascio, ecc.): 
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
-………………….………….…………………………………………………………………………………
  8)	(se cittadino italiano) relativamente agli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)……………………………;
  9)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
10)	di aver/di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni (1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni e specificare le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego) ……..………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
12)	di essere in possesso del/dei seguente/i titolo/i di preferenza tra quelli elencati all’art. 10 del bando di concorso:
                 …………………………………………………..……………………..............……………………..........(2);
13)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 come specificato nell’allegato B…………………………………………………………………………………….
14)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 entro i termini di scadenza del presente bando, tramite la funzione "Pagamento Spontaneo" del portale dei pagamenti della Sapienza Università di Roma (https://uniroma1.pagoatenei.cineca.it/ ) selezionando come motivo di pagamento "Contributo Partecipazione Concorso Pubblico" ed indicando nella causale la specifica del codice del concorso: 1/DIRIGENTE-AGE così come previsto dall’art. 5 del bando di concorso; 
       e di aver allegato alla presente domanda la ricevuta del suddetto pagamento.
	(Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario, anche a pagamento avvenuto, il candidato sarà escluso dalla partecipazione al concorso); 
15) 	di essere disponibile, in caso di assunzione, a prestare servizio presso qualsiasi sede di Sapienza mi venga assegnata.
Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….n………….
Città……………………………………provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
Indirizzo posta elettronica …………………………………………………………….
Indirizzo PEC (personale)…………………………………….…………………
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione, per via telematica a mezzo posta elettronica certificata.
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dei recapiti indicati nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, da inviarsi a mezzo posta elettronica certificata, devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di due mega-byte. L’eventuale disguido nel recapito di PEC determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito.
Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Dichiara di aver letto e compreso quanto indicato nell’art. 16 del bando nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati nei termini indicati.
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 - Regolamento Generale per la protezione dei dati personali – ricorrendone le condizioni, potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati: l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15, la loro rettifica ai sensi dell’art. 16, la loro cancellazione ai sensi dell’art. 17 nonché la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18. Il candidato, inoltre, potrà esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 ed opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21.

Dichiara di essere consapevole che il contributo versato per la partecipazione al concorso non potrà essere rimborsato a nessun titolo ed in nessun caso.

Data ……………         			Firma                               ………………………………………

(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 10 del bando di concorso.

ALLEGATO B
RICHIESTA AUSILI PER CANDIDATI DIVERSAMENTE ABILI
(da presentare unitamente alla domanda di partecipazione)
_l_ sottoscritt_ ___________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________________
nat_ a ___________________________________________il ______________________________
e residente in _____________________________________________________________________
provincia di ______________________________________________________________________
via/p.zza _____________________________________________________________n. _________
c.a.p __________________ tel. _______________________ cell. ___________________________
e-mail _______________________________________pec ________________________________
avendo presentato domanda di partecipazione al concorso pubblico (cod. concorso 1/DIRIGENTE-AGE)
DICHIARA

di essere invalid_ con la seguente percentuale del ________% come certificato in data _________________________________________ dalla Commissione Sanitaria del Comune di ________________________ di cui si allega obbligatoriamente copia e 

CHIEDE

ai sensi della legge n. 104/92 e successive modifiche che, in relazione alla mia disabilità, ai fini dello svolgimento delle prove del suddetto concorso siano messi a disposizione i seguenti ausili/strumenti:
□ affiancamento di un tutor durante lo svolgimento delle prove con il compito di ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ ausili tecnici o informatici (specificare dettagliatamente): __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	tempi aggiuntivi
□	ai sensi dell’art. 20 della legge 104/92 (invalidità pari o superiore all’80%) di essere esonerato dalla prova pre-selettiva; 
					
data								firma del dichiarante

Dichiara, inoltre, di essere informat_, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati del Parlamento europeo n. 2016/679 in vigore dal 25 maggio 2018.
	
data					         firma del dichiarante