ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda
Codice del concorso 1/D/TECNOLOGO/ASUR/ D34HEALTH
A SAPIENZA UNIVERSITA’ DI ROMA 
AREA RISORSE UMANE
UFFICIO RECLUTAMENTO E GESTIONE CARRIERE PERSONALE TECNICO AMMINISTRATIVO
Settore Reclutamento personale tecnico amministrativo
Piazzale Aldo Moro, 5  
00185 R O M A

Il/La sottoscritto/a nome …….…………………………………………….………    cognome…………………………………………….C.F. .………………………………
chiede di partecipare concorso pubblico, per titoli ed esami, a n. 1 posto di tecnologo con contratto di lavoro subordinato, di categoria D, posizione economica D3, a tempo determinato della durata di 36 mesi (prorogabili fino al termine del progetto), in regime di impegno a tempo pieno, per le esigenze dell’Area Supporto alla Ricerca di Sapienza Università di Roma – finanziato nell’ambito del Progetto Codice PNC0000001 - Titolo “Digital Driven Diagnostics, prognostics and therapeutics for sustainable Health care” - D34Health – CUP B53C22006120001– Decreto Direttoriale n. 931 del 06.06.2022 Avviso con cui il MUR comunica la “concessione di finanziamenti destinati ad Iniziative di ricerca per tecnologie e percorsi innovativi in ambito sanitario e assistenziale”, in attuazione dell’Intervento di approvazione del Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC) al Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR),
di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. della Repubblica Italiana – IV serie speciale concorsi – del ………………………………………………………………………………………………
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)

Dichiara
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 
1)	di essere nato/a il ……………….a……………………………………………………....
     (indicare stato, città e provincia);
2)	di risiedere in……………….………………………………. (indicare stato, città e provincia) Via……………………….………………………n……….CAP……………... 
	telefono fisso ……………………… telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza (indicare una delle seguenti ipotesi):
o	italiana

o	di altro paese dell’Unione Europea (indicare quale)……………………….

o	di Paese terzo (indicare quale) ………………………………….……….
e di essere in possesso del permesso di soggiorno n…………………………..motivazione……………………………………………………………………………………….rilasciato da………………………in data……………..scadenza…………………………......................................
e di essere in una delle seguenti condizioni specificate all’art. 3 del     presente bando di concorso: 
o	familiare di cittadino europeo non avente cittadinanza di uno Stato membro, ma titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
o	cittadino di un Paese terzo, titolare del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo;
o	titolare dello status di rifugiato;
o	titolare status di protezione sussidiaria;
o	familiare non comunitario del titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007;
4)	(se cittadino membro dell’Unione Europea o di altro Paese terzo e in una delle condizioni di cui all’art.3 dichiarata nel punto precedente)
o	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 
o	di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo specificare i motivi del mancato godimento)………………………………………………….;
5)	 (se cittadino italiano) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………….………..………… (Prov……….). In caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ……………………………………………………………………………………………..;
6)	di non avere riportato, in Italia e all’estero, condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso. 
     In caso contrario, indicare la data del provvedimento di condanna penale e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali in corso……………………………………………………………………………………;
7)	di essere in possesso del seguente:
    (compilare il campo corrispondente al diploma di laurea di cui si è in possesso e depennare le restanti alternative)
•	Diploma di Laurea magistrale (conseguito ai sensi del DM 270/04) previsto dall’art. 3 “Requisiti di ammissione”, lettera a), del presente bando di concorso
appartenente alla classe : ________
conseguito il ______________________ presso ___________________________________
con votazione _____________________

•	Diploma di Laurea specialistica (conseguito ai sensi del DM 509/99), equiparato ad uno delle classi di laurea magistrale richieste all’art. 3, lettera a), del presente bando di concorso  
appartenente alla classe: ________        
conseguito il ______________________ presso ___________________________________
con votazione _____________________
•	Diploma di laurea Vecchio Ordinamento, equiparato ad uno delle classi di laurea magistrale richieste all’art. 3, lettera a), del presente bando di concorso  
In:   ______________________________________________________________________  
conseguito il ______________________ presso ___________________________________
con votazione _____________________

in alternativa, di essere in possesso:

di Laurea triennale (conseguita ai sensi del D.M. 509/99 o del D.M. 270/04), prevista all’art. 3, lettera a), del presente bando di concorso:
appartenente alla classe:______________
conseguita il ______________________ presso ___________________________________
con votazione _____________________ e di essere, inoltre, in possesso di particolare qualificazione professionale derivante da esperienza lavorativa prestata con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, presso Pubbliche Amministrazioni, pertinente al posto messo a concorso di durata pari ad almeno un biennio dal ……………………. al ………………………. con la seguente qualifica/categoria e profilo professionale ricoperto (cfr. art. 3, lett. a):
…………………………………………………………………………………………………………..…
presso……………………………………………………………………………………………………..
     Per coloro che abbiano conseguito il titolo di studio in un Paese UE o in un Paese Extra UE di essere in possesso della determina di equivalenza, emessa dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (in data……………….n…………………) del titolo di studio conseguito all’estero ad analogo titolo di studio conseguito in Italia specificatamente al fine della partecipazione al suddetto concorso oppure di aver provveduto (in data.................) alla richiesta della medesima determina della cui ricevuta si allega copia; di essere consapevole, che tale determina deve essere prodotta all’Amministrazione di Sapienza entro il termine della procedura concorsuale, pena l’esclusione dalla graduatoria di merito; 	
9) Il sottoscritto dichiara di possedere i seguenti titoli valutabili di cui all’articolo 6 del bando di concorso: 
	(descrivere il titolo riportando attentamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione, quali votazioni conseguite, giudizi, ecc. In particolare, per quanto riguarda i titoli professionali, indicare gg/mm/aa di inizio e fine delle attività svolte. Le pubblicazioni devono essere analiticamente elencate e deve essere allegato il pdf. Se la pubblicazione è accessibile online sul sito dell’editore, deve essere inserito il link):

1)…………………………………………………………….………….………………… 2)……………………………………………………………………………………………
3)…………………………………………………………………………………………… 4)……………………………………………………………………………………………
5)…………………………………………………………………………………..………
6)……………………………………………………………………………………………
7)……………………………………………………………………………………………
8)……………………………………………………………………………………………
9)……………………………………………………………………………………………
10)…………………………………………………………………………………………
11)…………………………………………………………………………………………
12)…………………………………………………………………………………………
13)…….……………………………………………………………………………………
14)…….……………………………………………………………………………………
15)…………………………………………………………………………………………
16)…………………………………………………………………………………………
17)…………………………………………………………………………………………
18)…………………………………………………………………………………………
19)…………………………………………………………………………………………
20)…………………………………………………………………………………………

  10) (se cittadino italiano nato prima del 1985) relativamente agli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)………………………………………………………………………………;
11)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
12)	di aver/di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni (1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni e specificare le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego )……..………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
14)	di essere in possesso del/dei seguente/i titolo/i di preferenza tra quelli elencati all’art. 8 del bando di concorso:…………………………………………………..……………………..............…………………….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….(2);
15)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 come specificato nell’allegato B
16)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 entro i termini di scadenza del presente bando, tramite la funzione "Pagamento Spontaneo" del portale dei pagamenti della Sapienza Università di Roma (https://uniroma1.pagoatenei.cineca.it/ ) selezionando come motivo di pagamento "Contributo Partecipazione Concorso Pubblico" ed indicando nella causale la specifica del codice del concorso: 1/D/TECNOLOGO/ASUR/ D34HEALTH, così come previsto dall’art. 4 del bando di concorso; 
       e di aver allegato alla presente domanda la ricevuta del suddetto pagamento.
	(Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario, anche a pagamento avvenuto, il candidato sarà escluso dalla partecipazione al concorso); 
17) 	di essere disponibile, in caso di assunzione, a prestare servizio presso qualsiasi sede di Sapienza mi venga assegnata.
Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….n………….
Città……………………………………provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
Indirizzo posta elettronica …………………………………………………………….
Indirizzo PEC (personale)…………………………………….…………………
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione, per via telematica a mezzo posta elettronica certificata 
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dei recapiti indicati nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Eventuali pubblicazioni per essere valutate dovranno essere elencate analiticamente nella domanda di partecipazione ed essere allegate alla stessa in formato PDF.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, a mezzo posta elettronica certificata devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di trenta mega-byte. L’eventuale disguido nel recapito di PEC determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito.
Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Dichiara di aver letto e compreso quanto indicato nell’art. 13 del bando nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati nei termini indicati.
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 - Regolamento Generale per la protezione dei dati personali – ricorrendone le condizioni, potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati: l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15, la loro rettifica ai sensi dell’art. 16, la loro cancellazione ai sensi dell’art. 17 nonché la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18. Il candidato, inoltre, potrà esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 ed opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21.
Dichiara di essere consapevole che il contributo versato per la partecipazione al concorso non potrà essere rimborsato a nessun titolo ed in nessun caso.
Data ……………         			Firma                               ………………………………………

(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 8 del presente bando.