ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda
Codice del concorso (2/D/LAB.BIOMEDICO)

Sapienza Università di Roma
Area Risorse Umane 
Ufficio Personale Tecnico Amministrativo
Settore Concorsi Personale TAB universitario e CEL 

Il/La sottoscritto/a nome …….…………………………………………….………    cognome…………………………………………….C.F. .………………………………chiede di partecipare al concorso pubblico, per esami, per esami, a n. 2 posti di categoria D, posizione economica D1, dell’area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, a tempo indeterminato, per le esigenze di Sapienza Università di Roma ed in particolare del Dipartimento di Neuroscienze Umane e del Dipartimento di Neuroscienze, Salute Mentale e Organi di Senso (NESMOS), di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. della Repubblica Italiana – IV serie speciale concorsi n……del………………………………………………………………………………………………………
N. 1 posto è prioritariamente riservato agli appartenenti alle categorie di cui all’art. 1014, comma 3, e all’art. 678, comma 9, del D.Lgs. 15 marzo 2010, n. 66. 
Se non utilizzato dal personale riservatario di cui alle categorie suddette, il suddetto posto dovrà intendersi pubblico e, pertanto, ricoperto mediante l’utilizzo della graduatoria generale di merito

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)
			
Dichiara
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 
1)	di essere nato/a il ……………….a……………………………………………………....
     (indicare stato, città e provincia);
2)	di risiedere in……………….………………………………. (indicare stato, città e provincia) Via……………………….………………………n……….CAP……………... 
	telefono fisso ……………………… telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza (indicare una delle seguenti ipotesi):
o	italiana

o	di altro paese dell’Unione Europea (indicare quale)……………………….

o	di Paese terzo (indicare quale) ………………………………….……….
e di essere in possesso del permesso di soggiorno n…………………………..motivazione……………………………………………………………………………………….rilasciato da………………………in data……………..scadenza…………………………......................................
e di essere in una delle seguenti condizioni specificate all’art. 3 del     presente bando di concorso: 
o	familiare di cittadino comunitario non avente la cittadinanza di uno Stato membro dell’UE;
o	titolare dello status di rifugiato;
o	titolare status di protezione sussidiaria;
o	familiare non comunitario del titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007;
4)	(se cittadino membro dell’Unione Europea o di altro Paese terzo e in una delle condizioni di cui all’art.3 dichiarata nel punto precedente)
o	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 
o	di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo specificare i motivi del mancato godimento)………………………………………………….;
5)	 (se cittadino italiano) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………….………..………… (Prov……….). In caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ……………………………………………………………………………………………..;
6)	di non avere riportato, in Italia e all’estero, condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso. 
     In caso contrario, indicare la data del provvedimento di condanna penale e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali in corso……………………………………………………………………………………;
7)	di essere in possesso di uno tra i titoli previsti dall’art. 3 “Requisiti di ammissione”, comma a) del presente bando di concorso, come di seguito specificato:
	Diploma di Laurea Specialistica in ………………………………………………..……. appartenente alla classe……………………………..conseguito presso l’Università di……………………………………………….……………, in data ……………………………………………………………………….. con la votazione di ……………………………………………………………………………………………... 
    oppure
Diploma di Laurea Magistrale in …………………………………………….…………..………. appartenente alla classe …………….. conseguito presso l’Università di  ………………………………………..………..………… , in data ……………………… con la votazione di……………………………………………………………….. 
oppure
     Diploma di Laurea Vecchio Ordinamento in …………………………………………...……..………, conseguito presso l’Università di…………………………………………………………………………………………..., in data……..............con la votazione di………………………………………………..

In alternativa ai predetti Diplomi di laurea, il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso della laurea triennale conseguita, ai sensi del D.M. 509/99 o del successivo D.M. 270/2004, in ………………………….………………………. appartenente alla classe .…………, presso l’Università di ………………………………….., in data ………………………….. con la votazione di …………….., e di essere, inoltre, in possesso di particolare qualificazione professionale derivante da esperienza lavorativa prestata con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, presso Pubbliche Amministrazioni, pertinente al posto messo a concorso di durata pari ad almeno un biennio dal ……………………. al ………………………. con la seguente qualifica/categoria e profilo professionale ricoperto (cfr. art. 3, lett. a):
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….
….…..………………………………………………………………………………………
     (indicare specificatamente l’Amministrazione presso la quale si sta prestando o si è prestato servizio, la qualifica/categoria e il profilo professionale ricoperti)
8)	per coloro che abbiano conseguito il titolo di studio in un Paese UE o in un Paese Extra UE di essere in possesso della determina di equivalenza, emessa dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (in data……………….n…………………) del titolo di studio conseguito all’estero ad analogo titolo accademico conseguito presso Università italiane specificatamente al fine della partecipazione al suddetto concorso oppure di aver provveduto (in data.................) alla richiesta della medesima determina della cui ricevuta si allega copia; di essere consapevole, che tale determina deve essere prodotta all’Amministrazione di Sapienza entro il termine della procedura concorsuale, pena l’esclusione dalla graduatoria di merito;
  9)	(se cittadino italiano) relativamente agli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)………………………………………………………………………………;
10)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
11)	di aver/di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni (1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni e specificare le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego )……..………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
13)	di essere in possesso del/dei seguente/i titolo/i di preferenza tra quelli elencati all’art. 8 del bando di concorso:…………………………………………………..……………………..............…………………….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….(2);
14)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 come specificato nell’allegato B;
15) (solo per i candidati delle forze armate) di concorrere in qualità di avente diritto alla riserva di cui al D.Lgs. 15.3.2010, n. 66 come specificato nell’allegato C;
16)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 sul conto corrente Unicredit Banca di Roma - Codice Ente 9011778 - Codice IBAN IT 71I0200805227000400014148 Tesoreria di Sapienza Università di Roma, indicando nella causale, oltre al proprio nome e cognome la dicitura “Contributo partecipazione concorso (2/D/LAB.BIOMEDICO)” così come previsto dall’art. 4 del bando di concorso 
       e di aver allegato alla presente domanda la ricevuta del suddetto pagamento.
	(Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario, anche a pagamento avvenuto, il candidato sarà escluso dalla partecipazione al concorso); 
17) 	di essere disponibile, in caso di assunzione, a prestare servizio presso qualsiasi sede di Sapienza mi venga assegnata.

Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….n………….
Città……………………………………provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
Indirizzo posta elettronica …………………………………………………………….
Indirizzo PEC (personale)…………………………………….…………………
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione, per via telematica a mezzo posta elettronica certificata.
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dei recapiti indicati nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, da inviarsi a mezzo posta elettronica certificata, devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di due mega-byte. L’eventuale disguido nel recapito di PEC determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito.
Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Dichiara di aver letto e compreso quanto indicato nell’art. 13 del bando nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati nei termini indicati.
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 - Regolamento Generale per la protezione dei dati personali – ricorrendone le condizioni, potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati: l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15, la loro rettifica ai sensi dell’art. 16, la loro cancellazione ai sensi dell’art. 17 nonché la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18. Il candidato, inoltre, potrà esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 ed opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21.
Dichiara di essere consapevole che il contributo versato per la partecipazione al concorso non potrà essere rimborsato a nessun titolo ed in nessun caso.

Data ……………         			Firma                               ………………………………………

(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 8 del presente bando.