ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda

Codice del concorso (TECNO/DIP/ING-CHIMICA-MAT-AMB)
A SAPIENZA UNIVERSITA’ DI ROMA 
   AREA RISORSE UMANE
   Piazzale Aldo Moro, 5 – 
   00185 R O M A

Il/La….. sottoscritto/a nome ……………..…………………………………………….………    cognome ………………………………………………………………….C.F. .………………….………….
chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, a n. 1 posto di Tecnologo, corrispondente alla categoria D, posizione economica D3, con rapporto di lavoro a tempo determinato, della durata di anni tre e regime di lavoro a tempo parziale con impegno part-time al 70%, per le esigenze del Dipartimento di Ingegneria Chimica Materiali Ambiente di Sapienza Università di Roma, per lo svolgimento di attività di supporto tecnico e amministrativo nell’ambito del progetto di ricerca europeo Horizon 2020 FIT4RRI, di cui all’avviso pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale – 4° serie speciale – n. … …… del ………………………
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)

 					 Dichiara

Ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

1)	di essere nato/a…. il …………………….a……………………………………………….(Prov. ………);
2)	di risiedere in…………………….……………………………………….…………………. (Prov………)  via ………………………….…………………….……… n…… telefono fisso ……………………………….. telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (o di altro paese dell’Unione Europea) ………………………………….………. o di essere in una delle condizioni specificate all’art. 3 del presente bando di concorso ……………………………………………………………………………………………………………………..;
4)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino membro dell’Unione Europea o di altro Paese straniero);
5)	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………….………..………… (Prov……….);
	in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi …………………………………………………………………………………………………………….…….;
6)	di non avere riportato condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso.
	In caso contrario, indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali pendenti in corso ………………………………………………………………………………………………………….……;
7)	di essere in possesso così come previsto dall’art. 3 ”Requisiti di ammissione”, comma a) del presente bando di concorso, di uno dei seguenti titoli:
    Diploma di laurea Vecchio Ordinamento in ……………………………………..………, conseguito presso l’Università di…………………………………………………….., rilasciato in data……………………………… con la votazione di ………….…
	Diploma di laurea Specialistica in ………………………………………………..……. appartenente alla classe …………….. conseguito presso l’Università di  …………………………………………. , in data ……………………… con la votazione di …………………
Diploma di laurea Magistrale in ……………………………………………………..………. appartenente alla classe …………….. conseguita presso l’Università di  …………………..………..………… , in data ……………………… con la votazione di …………………
In alternativa ai requisiti predetti il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso della laurea triennale conseguita ai sensi del D.M. 509/99, o del successivo D.M. 270/2004, in ………………………….………………………. appartenente alla classe .…………….., conseguita presso l’Università di ………………………………….., in data ………………………….. con la votazione di …………….., e che abbiano acquisito una esperienza lavorativa prestata con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, pertinente al posto messo a concorso, di durata pari ad almeno un biennio prestata presso ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..dal ……………………. al ………………………. con la seguente qualifica/categoria e profilo professionale ricoperto (cfr. art. 3, lett. a):

…………………………………………………………………………………………………………..…………………..
………………………………………….…………………………………………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………………………….………….
	………...........................................................................……………………
    (indicare con precisione sia la qualifica/categoria sia il profilo professionale ricoperto);

8)	di essere in possesso (se il titolo di studio è stato conseguito all’estero) del decreto di equiparazione del predetto titolo di studio, emesso dal Presidente del Consiglio dei Ministri in data …………………., con n. ……………… o, in alternativa, dichiarare specificatamente di aver provveduto alla richiesta del medesimo entro la data di scadenza di presentazione della domanda);
  9)	per quanto riguarda gli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,
	dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)…………..…………
10)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
11)	di aver/di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego; (1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni) …………………………………………………………………………………………………………………………...…
      ……………………………………………………………………………………………………………….……………..
      ……………………………………………………………………………………………………………………………...
12)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
13)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all’art. 8 del bando di concorso
       …………………………………………………………………………………………………………………………………

       ……………………………….…………………………………………………………………………………………(2);
14)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 (come risulta da allegata certificazione) ……………………………….…………………………………………………………………..…………………………;

15) di avere effettuato il versamento di € 10,00 sul conto corrente Unicredit Banca di Roma Codice Ente 9011778 Codice IBAN: IT 71I0200805227000400014148 Tesoreria di Sapienza Università di Roma, indicando sulla causale, oltre al nome e cognome del candidato, “Contributo partecipazione concorso” con la specifica del codice del concorso (TECNO/DIP/ING-CHIMICA-MAT-AMB) previsto dall’art. 4 del bando di concorso, di cui si allega copia della ricevuta. 
(Importante: allegare copia della ricevuta di pagamento. In caso contrario anche a pagamento avvenuto il candidato viene escluso dalla partecipazione al concorso).
Il sottoscritto dichiara di possedere i seguenti titoli valutabili di cui all’articolo 6 del bando di concorso: (descrivere il titolo riportando attentamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione: periodi degli eventuali rapporti di lavoro con l’indicazione del gg/mm/aaaa di inizio e fine rapporto e il datore di lavoro; votazioni riportate nei titoli di studio; giudizi finali dei corsi di formazione, ecc. - barrare le righe non utilizzate)

1)…………………………………………………………….………….…………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………..……………………………
3)……………………………………………………………………………………………………………………..……
4)……………………………………………………………………………………………………………………………
5)…………………………………………………………………………………..………………………………………
6)…………………………………………………………………………………………………………..………………
7)……………………………………………………………………………………………………………………………
8)……………………………………………………………………………………………………………………………
9)……………………………………………………………………………………………………………………………
10)………………………………………………………………………………………………………………………….
11)………………………………………………………………………………………………………………………….
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14)…….……………………………………………………………………………………………..................
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16)………………………………………………………………………………………………………………………….
17)………………………………………………………………………………………………………………………….
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19)………………………………………………………………………………………………………………………….
20)………………………………………………………………………………………………………………………….

Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….……….………………….……n………….
Città…………………………………………………………..……provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
indirizzo posta elettronica ………………………………..……………………………………………
posta PEC ………………………………………………………………………….……………………………..
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che nel caso di invio della domanda tramite posta elettronica certificata i file allegati al messaggio dovranno essere in formato PDF ed il messaggio più gli allegati non dovranno pesare complessivamente più di due mega-bite e che l’eventuale disguido nel recapito di pec determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato che pertanto non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito. 
Dichiara inoltre di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione ai sensi della normativa vigente relativa alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.

Data ………………
	           	Firma                               ………………………….…………………..

 (1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione del rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 8 del presente bando.