All. 1	
Al Direttore del Dipartimento di 
Medicina Sperimentale 
“Sapienza” Università di Roma
Pec: dipmedsper@cert.uniroma1.it 
Viale Regina Elena, 324
00161 Roma

Oggetto: candidatura per l’Avviso pubblico di selezione per il conferimento di incarichi di insegnamento al Master in “Immuno Oncologia e Terapie Cellulari” (codice corso 32680), a.a. 2024/2025

Io Sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………. nato/a a …………………………………………………………… il ……………………………………………..
Residente in ……………………………………………………………………………………………………….. Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ……………………………………………………………………………………………………………….
Tel. …………………………………………………………………………………………………………………..
Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………………………
Qualifica ………………………………………………………………………………………………………………
Struttura di appartenenza ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

chiedo

di poter partecipare alla procedura comparativa per l’affidamento di incarichi di insegnamento a titolo gratuito relativo all'argomento: …………………………………………………………………………………………………… (SSD ………………...)
nell’ambito del Master di II livello in “Immuno Oncologia e Terapie Cellulari” (codice corso 32680), a.a. 2024/2025
di cui al Bando n. …………………..

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R.28.12.2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R.445 del 28.12.2000, dichiara sotto la propria responsabilità:
1) di aver conseguito il diploma di Laurea in .………………………………………………………………………………………., presso ………………………………………………………………………. in data …………………………… con la votazione di ……………………………………
2) di essere in possesso dei seguenti titoli:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) di essere cittadino/a ………………………………………………………………..
4) di non aver mai riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso;
5) di non avere un grado di parentela o affinità fino al quarto grado compreso, con un docente appartenente al Dipartimento che bandisce la selezione, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
6) di voler ricevere le comunicazioni relative alla presente procedura selettiva al seguente indirizzo di posta elettronica ……………………………………………………………………………………………………………

Ai sensi del Regolamento EU 679/2016:
o	autorizza

o	non autorizza
esclusivamente ai fini del procedimento di selezione in parola, il trattamento dei dati personali forniti con le dichiarazioni rese.

Si allegano alla presente:
- allegato 2: Informazioni di cui all’art. 15, c.1, lett. c) del Decreto Legislativo 33/2013–Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.
- allegato 3: Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi (sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii).
- allegato 4: dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolo di studio ai sensi D.P.R. n. 445/2000
- copia del documento di identità in corso di validità;
- curriculum vitae in formato europeo.

Data …………………………

Firma …………………………………………………………..