All. 2	
Al Direttore del Dipartimento di 
Medicina Sperimentale 
“Sapienza” Università di Roma
Pec: dipmedsper@cert.uniroma1.it 
Viale Regina Elena, 324
00161 Roma

Oggetto: Informazioni di cui all’art. 15, c.1, lett. c) del Decreto Legislativo 33/2013 (Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni) – Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii.

Io Sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………… 
nato/a a …………………………………………………………………… il ……………………………………………
in qualità di ………………………………………………………………………………………………………………...
per le finalità di cui all’art. 15, c.1 del D. Lgs. n. 33/2013,

dichiaro

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. P. R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

□ di non svolgere incarichi, di non rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati
dalla pubblica amministrazione, né di svolgere attività professionali.

ovvero

□ di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o
finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Io sottoscritto/a unisco alla presente la fotocopia del documento di identità.

Luogo ……………………………., 
data ……………………………………..

Firma