All. 4	
Al Direttore del Dipartimento di 
Medicina Sperimentale 
“Sapienza” Università di Roma
Pec: dipmedsper@cert.uniroma1.it 
Viale Regina Elena, 324
00161 Roma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(ART. 46 e 46, D.P.R. N. 445/00)

Il/La sottoscritto/a__________________________________ nato/a il _____________________________  
a______________________________________residente in ____________________________________ Via/Piazza____________________________________________________________________________
CF_________________________________________________________		
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445;
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

- di avere conseguito il seguente titolo di studio: ___________________________________________		
nell’anno _____/____ presso_______________________________________________ con sede
a_______________________________________(__) e di aver riportato la seguente votazione___/___. 
Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni_____

- Di possedere i seguenti titoli:
__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Luogo e Data					
Il dichiarante ______________________ 	

La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell'autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000.