ALL. 1- DOMANDA PARTECIPAZIONE BANDO CONTRIBUTI DI MOBILITÀ PER TESI ALL’ESTERO
Anno Accademico 2017-2018

Al Preside della Facoltà di Ingegneria Civile e Industriale
Sapienza Università di Roma

_l_sottoscritt_____________________________________________________________________
matr.____________________	, indirizzo e-mail__________________________________________ 
nat_ a  ________________ ( _____ )  il __________, Codice Fiscale________________________ residente a _________________ in via/piazza ___________________________________________  __________________________________________________________________________n.____
tel.___________________________________ cellulare___________________________________  
CHIEDE
di partecipare al concorso indetto per l’A.A. 2017/2018 per il conferimento di n. 19 borse di studio per tesi di laurea all’estero.
A tale scopo, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali che possono derivare in caso di dichiarazioni mendaci, reticenti o contenenti dati non rispondenti a verità, riconosce pienamente conforme al vero quanto sotto dichiarato:

di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al corso di laurea magistrale o magistrale a ciclo unico di:		
di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al seguente anno di corso:		
di essersi immatricolato alla laurea di I livello nell’anno accademico:		
di essersi immatricolato alla laurea di II livello nell’anno accademico:		
di essersi immatricolato al corso di laurea magistrale a ciclo unico nell’anno accademico:		
di aver superato complessivamente, alla data del 30 Aprile 2018, un numero di esami (compresi quelli della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) pari a:		
di aver ottenuto complessivamente, alla data del 30 Aprile 2018, crediti totali (compresi quelli della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) pari a: 		
di aver ottenuto al 30 Aprile 2018 complessivamente la media pesata (compresi gli esami della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) di:		
che la posizione relativamente ai versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l’anno accademico in corso è: (sottolineare la risposta valida)	□ Regolare      □ Non regolare	
di non fruire/aver usufruito di altre borse di studio erogate dalla Sapienza o da enti ad essa riconducibili per tesi all’estero		
di aver attestato, quale indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) per l’anno accademico in corso:		

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445;  ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	•	di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al corso di laurea triennale, specialistica/magistrale o a ciclo unico (1) in _______________________________;
•	•	di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al seguente anno di corso: _______________;
•	•	di essersi immatricolato nell’A.A ________ alla laurea triennale/ciclo unico in ___________________________________________;
•	•	di aver sostenuto e verbalizzato alla data del 30 Aprile 2018 gli esami riportati nella seguente Tabella I (2);
Tabella I   (aggiungere righe se necessario)

DESCRIZIONE	DATA	VOTO	CREDITI	

				

				

				

				

TOTALE CREDITI PER ESAMI (A)				
•	•	di aver acquisito e verbalizzato alla data del 30 Aprile 2018 gli ulteriori crediti riportati nella seguente Tabella II (3);
Tabella II   (aggiungere righe se necessario)
DESCRIZIONE	DATA	CREDITI	

			

			
			
TOTALE ALTRI CREDITI (B)			
(aggiungere righe se necessario)
•	•	che, alla data del 30 Aprile 2018, la propria media pesata è di:________/trentesimi (4);
•	•	di aver ottenuto complessivamente, alla data del 30 Aprile 2018, un numero di crediti totali pari a:__________________ (5);
•	•	che, al completamento del primo semestre dell’A.A. 2017/18, il numero di crediti previsti dall’ultimo piano di studi approvato, è pari a: ________ (6);
•	•	eventuali anni di F.C. alla laurea triennale: __________________;
•	•	di aver conseguito il diploma di laurea triennale in ____________________________________ .

Il sottoscritto allega alla presente:

a) I documenti contenenti le informazioni richieste dall’Art.5 c.2 e c.3 del bando;
b) Eventuale certificazione attestante la conoscenza della lingua utilizzata nella sede ospitante o della lingua inglese di cui all’Art. 6 del bando;
c) Accettazione della nota informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 del D. Lgs 196/2033.

Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Roma, __________________
Firma
______________________________ 

-------------------------------------------------------------
La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata. Se la dichiarazione è consegnata personalmente la firma dovrà essere apposta davanti al ricevente muniti di documento di identità. Qualora la dichiarazione non venga consegnata di persona, è necessario allegare copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000.

NOTE:
1.	(1)	Barrare le opzioni che non interessano
2.	(2)	inserire tutti gli esami, compresi quelli della laurea triennale.  Gli esami validamente verbalizzati sono esclusivamente quelli registrati su Infostud.
3.	(3)	inserire tutti i crediti relativi a idoneità, tirocini e laboratori, nonché quelli relativi alla eventuale tesi di laurea, compresi quelli della laurea triennale.  I crediti validi sono esclusivamente quelli registrati su Infostud.
4.	(4)	La media pesata deve essere calcolata riferendosi a tutti e soli gli esami riportati in Tabella I.  La votazione “30 e lode” dovrà essere conteggiata come “30/30”. Eventuali registrazioni per esami non superarti non dovranno essere conteggiate.
5.	(5)	Sommare i crediti ottenuti in Tabella I ed in Tabella II.
6.	(6)	Gli studenti iscritti a corsi di laurea con didattica di tipo estensivo, ovvero con esami annuali e non semestrali, dovranno far riferimento agli esami/crediti previsti entro la fine dell’a.a. 2016/17.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003

Con riferimento alle disposizioni di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e in particolare alla disposizione di cui all’art. 13, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso Sapienza Università di Roma per le finalità di gestione del concorso e saranno trattati anche in forma automatizzata.

Finalità del trattamento
I dati personali raccolti e trattati sono: a) quelli forniti direttamente dagli utenti all’atto dell’iscrizione ai test di ammissione ai corsi di studio a numero programmato, al momento dell’immatricolazione, in sede di presentazione della domanda di laurea o di ammissione a dottorati di ricerca, scuole di specializzazione, master, corsi di perfezionamento, bandi; b) i dati fiscali e retributivi inseriti on line all’atto di immatricolazione o di iscrizione ad anni successivi, o forniti tramite autocertificazione documentale per le esigenze connesse al pagamento delle tasse universitarie; c) i dati forniti di volta in volta dagli utenti in relazione allo specifico servizio richiesto; d) i dati relativi alla carriera universitaria; e) i dati forniti all’atto dell’iscrizione agli esami di stato che si svolgono presso Sapienza Università di Roma.
Tali dati vengono trattati esclusivamente per il perseguimento delle finalità istituzionali dell’Ateneo, in particolare per gli adempimenti richiesti dalla legge ai fini della gestione del rapporto didattico e amministrativo tra Università e studenti, nonché per l’erogazione degli specifici servizi richiesti dagli utenti.

Modalità del trattamento
La raccolta dei dati avviene nel rispetto dei principi di pertinenza, completezza e non eccedenza in relazione ai fini per i quali sono trattati.
Il trattamento dei dati sopra indicati avviene esclusivamente ai fini dell’adempimento delle prescrizioni di legge ovvero per finalità di gestione amministrativa degli studenti e/o per finalità didattiche e/o per finalità afferenti alle elezioni delle rappresentanze studentesche negli Organi Accademici ovvero per finalità connesse alle eventuali collaborazioni a tempo parziale degli studenti presso le Strutture universitarie.
Il conferimento dei dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto di conferimento di dati comporta l’impossibilità per il Titolare, per il Responsabile e per gli incaricati di effettuare le operazioni di trattamento dati e, quindi, l’impossibilità di erogare i relativi servizi e/o corrispettivi e/o agevolazioni richieste. In particolare, il mancato conferimento dei dati di cui al precedente punto 2, lett. a), b), d) ed e) preclude l’instaurazione e la prosecuzione del rapporto con l’Università.
L’omessa fornitura dei dati indicati al punto 2, lett. c), comporta l’impossibilità di accedere ai servizi richiesti.
I dati personali conferiti sono trattati in osservanza dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, previsti dalla legge, anche con l’ausilio di strumenti informatici e telematici atti a memorizzare e gestire i dati stessi, e, comunque, in modo tale da garantirne la sicurezza e tutelare la massima riservatezza dell’interessato.

Titolare e responsabile del trattamento dei dati
Titolare del trattamento dei dati è Sapienza Università di Roma in persona del suo legale
rappresentante protempore, il Magnifico Rettore, domiciliato per la carica presso la sede
dell’Università.

Diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 - Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti
L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

Luogo………….., data………….
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