Allegato A
Fac-simile della domanda di partecipazione (in carta semplice)

                                                                                                         AI Direttore del Dipartimento di Scienze         
                                                                                                         e Biotecnologie Medico-Chirurgiche
                                                                                                                       e-mail concorsiDSBMC@cert.uniroma1.it

..l.. sottoscritt.. …………………………………………. nat.. a ………………………………… (prov.di .…) il ………………… e residente in …………………………………….. (prov.di .…) cap ……… via ……………………………………………………….. n. ……, chiede di essere ammess.. a partecipare alla procedura selettiva, per titoli e colloquio, per il reclutamento di n.1 ricercatore con rapporto di lavoro a tempo determinato di tipologia “A”, con regime di impegno a tempo definito, per lo svolgimento di attività di ricerca, di didattica, di didattica integrativa e di servizio agli studenti, della durata di anni tre, eventualmente prorogabili per ulteriori due anni, per l’esecuzione del programma di ricerca relativo al seguente progetto “Nuove tecniche di chirurgia urologica micro-invasiva, benefici nella qualità di vita del paziente” (Responsabile scientifico prof. Antonio Carbone), per il Settore concorsuale 06/E2 – Settore scientifico-disciplinare MED/24 – presso il Dipartimento di Scienze e Biotecnologie medico-chirurgiche dell’Università “La Sapienza” di Roma, di cui al bando prot. n. …………. Pubblicato in data ………….con avviso pubblicato sulla G.U. – IV serie speciale n. ……… in data ……………, 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
1) codice fiscale: ……………………………........;
2) di essere in possesso della seguente cittadinanza: ……………………………..;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………………… ovvero di godere dei diritti civili e politici nella Stato di appartenenza o provenienza;
4) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso ;
5) che l’attuale posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente: ……………………………………;
6) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
7) di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana;
8) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
9) di non aver già usufruito dei contratti di cui al presente regolamento e degli assegni di ricerca di cui al previgente art. 22 della Legge n. 240/2010, intercorsi anche con altri atenei italiani, statali, non statali o telematici, nonché con gli enti di cui al comma 1 dell’art. 22 della Legge n. 240/2010, con il medesimo soggetto, per un periodo che, sommato alla durata prevista dal contratto da attivare, superi complessivamente i dodici anni, anche non continuativi;
10) di eleggere quale recapito, agli effetti del presente bando di selezione:
Via ............................ n. ................ C.A.P. ………………….., città ……………………………… (prov. ………..) telefono ............................................... riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Università ogni eventuale variazione del recapito medesimo;
11) di voler ricevere ogni comunicazione, ivi compresa la convocazione per il colloquio, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata, senza che l’Università “La Sapienza” abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………………………….……;
12) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura selettiva:
a)	Titolo di dottore di ricerca [ovvero (solo se indicato nel bando) diploma di specializzazione] in ……………………………….. conseguito in data ……..………………… presso …………………………………….…
..I.. sottoscritt.. allega alla domanda:
1) fotocopia di un documento di riconoscimento (firmata e in formato PDF);
2) curriculum vitae scientifico professionale (Allegato “B” datato, firmato e in formato PDF);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell’atto di notorietà (Allegato “C”), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli riportati nel curriculum vitae e degli indicatori relativi alla propria produzione scientifica complessiva;
4) elenco dei titoli ed elenco numerato delle pubblicazioni presentati (datato, firmato e in formato PDF);
5) titoli e pubblicazioni ritenuti utili ai fini della valutazione scientifico-didattica (rispettando il numero minimo e massimo indicato e in formato PDF); 
6) una versione del curriculum vitae, priva di dati di cui non è opportuna la pubblicazione (dati anagrafici, codice fiscale, numero di telefono, indirizzo mail, residenza anagrafica), redatta in modo da garantire la conformità del medesimo a quanto prescritto dall’art. 4 del Codice in materia di protezione dei dati personali e dall’art. 26 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33, al fine della pubblicazione, e contrassegnata per la destinazione “ai fini della pubblicazione”.
..l.. sottoscritt… esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente domanda possano essere trattati nel rispetto del regolamento europeo n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla procedura concorsuale e all’eventuale stipula e gestione del contratto di lavoro.
Luogo e data ………………………. 

Firma ……………………..……………………………..
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)