AOS – Settore Strutture Processi e Benessere Organizzativo
“Sapienza” Università di Roma
P.le Aldo Moro, 5 - 00185 ROMA

Allegato A

AOS-incarichi di prestazione professionale

Da inviare tramite PEC a: protocollosapienza@cert.uniroma1.it  o spedire a mezzo raccomandata A/R al seguente indirizzo: “Sapienza” Università di Roma- AOS- Settore Strutture Processi e Benessere organizzativo, Piazzale Aldo Moro, 5 - 00185 Roma.

Il/la sottoscritt………………………………………………………..………......................
Nato/a a………………………………….……Prov...…………….il…………………........
CodiceFiscale.............................................................................................................
Residente in........................(Prov.)…………Via.............................................................
Cap ………………	Indirizzo mail presso cui desidera siano inviate le comunicazioni per la selezione in oggetto ………………………………………………………………………………………………
eventuale recapito telefonico ……………………………………………………………

chiede
di partecipare alla selezione per il conferimento di n.1 incarico individuale di prestazione professionale, per lo svolgimento di un servizio di formazione rivolto ai giovani volontari in servizio civile nazionale presso “Sapienza”, di cui alla procedura comparativa pubblicata in data ………………….
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.445/2000 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000, dichiara, sotto la propria responsabilità, quanto segue:
a)	di essere di nazionalità ..............................................................................................................................
b)	di essere in possesso dei seguenti titoli: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data……………………

Firma………………………………