MODELLO A

Spett.le Dipartimento di Storia, disegno e restauro dell'architettura
Piazza Borghese, 9, 00186 - Roma

…..l….sottoscritt……………………………………………………..................... nat…..a……………………… (prov.di……) il………………… codice fiscale ………………………………………… P.Iva …………………………………… e residente in…………..………………………………….. (prov.di…………) cap………….. via…………………………………………………………………………………………………………………….. n…………….
CHIEDE
di essere ammess…. a partecipare alla procedura di valutazione comparativa per il conferimento di un incarico di lavoro autonomo per lo svolgimento dell’attività di “Restituzione di rilievo integrato mediante realizzazione di modelli in .dwg e raddrizzamenti fotografici” prot. n. ………………. del ……………………………..
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità che:
1)	è in possesso di cittadinanza……………………………………………… e di godere dei diritti politici
2)	non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (a);
3)	è in possesso del diploma di laurea in ……………………..conseguito in data……………….. presso l’Università di……………..……….con il voto di………………… (oppure del titolo di studio straniero di……………….conseguito il ………………… presso…………….e riconosciuto equipollente alla laurea italiana in………………………dall’Università di………………….in data…………);
4)	(dichiarazione eventuale) è in possesso del diploma di dottore di ricerca in………………………. conseguito in data…….., presso l’Università di……………..sede amministrativa del dottorato;
5)	non ha un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento di Storia, disegno e restauro dell'architettura, ovvero con il Magnifico Rettore,  il Direttore Generale, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
6)	elegge il proprio domicilio in…………………………………………………………………………………………………(città, via, n. e cap) tel…………………………………………. e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
7)	 il sottoscritto NON È dipendente di una Pubblica Amministrazione
 il sottoscritto È dipendente della Pubblica Amministrazione

Allega alla domanda i seguenti titoli valutabili:
1)	dichiarazione sostitutiva di certificazione del diploma di laurea;
2)	dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolo di dottore di ricerca;
3)	dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà di tutti i titoli scientifici che ritiene valutabili ai fini della procedura di valutazione comparativa;
4)	curriculum vitae redatto in conformità al vigente modello europeo e in formato pdf aperto - D.lgs. 33/2013 (artt. 10, 14, 15, 15bis, 27), datato e firmato.
Allega, inoltre, alla domanda la fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
Ai sensi delle notifiche, introdotte con l’art. 15, co. 1, della legge 12 novembre 2011 n.183, alla disciplina dei certificati e delle dichiarazioni sostitutive contenute nel D.P.R. 445/2000, le Pubbliche Amministrazioni non possono più richiedere né accettare atti o certificati contenenti informazioni già in possesso della P.A. Pertanto, saranno ammesse e considerate valide le sole dichiarazioni sostitutive di certificazione presentate ai sensi dell’art. 46 del D.P.R.445/2000.

Data………………………. Firma……………………………….. (da non autenticare) (b)

a) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell’autorità giudiziaria che l’ha emessa, da indicare anche se è stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc., e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi.
b) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovrà essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.

ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI LAUREA
(art. 46 DPR 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritto …………………………………………………………………………………………. 

nato a ………………….………………..………… (……….) il ……………………………………., 

residente a ………………………………………………………………………………. (………) in 

via/piazza/corso ……………………………………….…………….. n……….., consapevole del 

fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del 

codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia, 

DICHIARO

di aver conseguito la laurea in ……………………………………………………………………….

presso l’Università degli Studi di ………………………………………………………………….....

in data …………………………………………....

voto di laurea ……………………………………

 (luogo e data) ………………………………….

…………………………………………………………
(firma leggibile e per esteso)

ALLEGATO E 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 — D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Il/Lasottoscritto/a.............................................................................................................
nato/a a…………….......................................(.........) il ......................... codice fiscale ……………………………………..…, attualmente residente a ………………...................................... via ……………….............................................., c.a.p. ............, telefono ................................ ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e della decadenza immediata dalla eventuale attribuzione dell’incarico di collaborazione esterna 

DICHIARA

che i documenti, l’elenco dei titoli e l’elenco delle pubblicazioni di seguito indicati e allegati alla presente dichiarazione sono conformi all’originale: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dichiara inoltre di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento europeo n. 679/2016, i dati personali saranno trattati, con strumenti cartacei e/o con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la seguente dichiarazione viene resa. 

...............li..................... 					Il/La Dichiarante (1)..................................... 		

(si allega fotocopia non autenticata del documento di identità)

ALLEGATO D 

DICHIARAZIONE A NORMA DEL D.LGS. N. 33/2013, ART. 15, CO.1, LETT. C)
resa ai sensi del DPR n. 445/2000

_l_ sottoscritt_ _________________________________________________________________________ 

con riferimento all’incarico di ______________________________________________________________ 
                                                                              (indicare la tipologia dell’incarico: ad es. consulenza/collaborazione/docenza) 

relativo a _______________________________________________________________________________ 
                                                                                          (riferimento all’oggetto dell’incarico) 

conferito dal ____________________________________________________________________________ 
(Area, Facoltà, Dipartimento, Centro che ha conferito l’incarico)

DICHIARA
ai sensi del d.lgs. n. 33/2013, art. 15 “Obblighi di pubblicazione concernenti i titolari di incarichi di collaborazione o consulenza”, comma 1, lett c), consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazione mendace, così come stabiliti dall’art. 76, secondo comma, del D.P.R. 445/2000 
❑ 	di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione; 
❑ 	di non svolgere attività professionali; 

ovvero 

❑ 	di svolgere i seguenti incarichi e/o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione, ovvero di svolgere le seguenti attività professionali: 

INCARICHI E/O CARICHE	
Soggetto conferente 	Tipologia incarico/carica 	Periodo di svolgimento	

ATTIVITA’ PROFESSIONALI	
Attività 	Soggetto 	Periodo di svolgimento	

			

_I_  sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni su quanto dichiarato.

_I_   sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la presente dichiarazione sarà pubblicata sul sito istituzionale dell’Ateneo, nella Sezione “Amministrazione trasparente”, nelle modalità e per la durata prevista dal d.lgs. n. 33/2013, art. 15. 

Roma, ____________________					                       F.to  	
								___________________________

ALLEGATO D1

DICHIARAZIONE A NORMA DEL D.LGS. N. 33/2013, ART. 15, CO.1, LETT. C)
resa ai sensi del DPR n. 445/2000

_l_ sottoscritt_ _________________________________________________________________________ 

con riferimento all’incarico di ______________________________________________________________ 
                                                                              (indicare la tipologia dell’incarico: ad es. consulenza/collaborazione/docenza) 

relativo a _______________________________________________________________________________ 
                                                                                          (riferimento all’oggetto dell’incarico) 

conferito dal ____________________________________________________________________________ 
(Area, Facoltà, Dipartimento, Centro che ha conferito l’incarico)

DICHIARA
ai sensi del d.lgs. n. 33/2013, art. 15 “Obblighi di pubblicazione concernenti i titolari di incarichi di collaborazione o consulenza”, comma 1, lett c), consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazione mendace, così come stabiliti dall’art. 76, secondo comma, del D.P.R. 445/2000 
❑ 	di non svolgere incarichi, di non di rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione; 
❑ 	di non svolgere attività professionali; 

ovvero 

❑ 	di svolgere i seguenti incarichi e/o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione, ovvero di svolgere le seguenti attività professionali: 

INCARICHI E/O CARICHE	
Soggetto conferente 	Tipologia incarico/carica 	Periodo di svolgimento	

ATTIVITA’ PROFESSIONALI	
Attività 	Soggetto 	Periodo di svolgimento	

			

_I_  sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni su quanto dichiarato.

_I_   sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la presente dichiarazione sarà pubblicata sul sito istituzionale dell’Ateneo, nella Sezione “Amministrazione trasparente”, nelle modalità e per la durata prevista dal d.lgs. n. 33/2013, art. 15. 

Roma, ____________________
NON DEVE ESSERE FIRMATO