Allegato A
Fac-simile della domanda di partecipazione (in carta semplice)

AI Direttore del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali
PEC dip.odonto@cert.uniroma1.it.

..l.. sottoscritt.. …………………..........................................................., nato a .................................................... (prov. ….….) il .........................., residente in ............................................................ (prov. ............................................................................. n. .........., C.A.P. ……………, codice fiscale ........................................................................... ................. chiede di partecipare alla procedura selettiva, per titoli e colloquio, per il reclutamento di n. 1 ricercatore con rapporto di lavoro a tempo determinato di tipologia “A”, con regime di impegno a tempo definito, per lo svolgimento di attività di ricerca, di didattica, di didattica integrativa e di servizio agli studenti, della durata di anni tre, eventualmente prorogabile per ulteriori due anni, per l’esecuzione del programma di ricerca relativo al seguente progetto: “Analisi ed ottimizzazione dell’impatto ambientale dei dispositivi elettromedicali in ambito odontoiatrico nell’ottica di un’economia circolare” (responsabile scientifico prof. Maurizio Bossù), per il Settore concorsuale 06/F1 - Settore scientifico-disciplinare Med/28 -, presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, di cui al bando prot. n. …………… pubblicato in data 12/10/2021

A tal fine dichiara:
1. cognome e nome
2. data e luogo di nascita
3. residenza
4. codice fiscale (solo per i cittadini italiani)
5. di essere cittadino …………………………….
6. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ……………. (indicare eventualmente i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle medesime); ovvero (per i candidati cittadini di Stati esteri) di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza (indicare eventualmente i motivi del mancato godimento degli stessi);
7. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (a);
8. l’attuale posizione nei riguardi degli obblighi militari (solo per i cittadini italiani);
9. di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con Decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3 (solo per i cittadini italiani, vedi nota b);
10. di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per cittadini stranieri);
11. di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata o con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
12. di eleggere quale recapito, agli effetti del presente bando di selezione:
Città ……………. (Prov. …….) Via .............................................. n. ................, telefono ................. ..............................., riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Università ogni eventuale variazione del recapito medesimo;
13. di voler ricevere ogni comunicazione, ivi compresa la convocazione per il colloquio, al seguente indirizzo di posta elettronica personale, senza che il Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………………………….
14. di trasmettere tutta la documentazione richiesta - per raccomandata con avviso di ricevimento – in formato cartaceo/elettronico, in un unico plico, unitamente alla domanda di partecipazione alla presente procedura selettiva, in quanto impossibilitato a trasmetterla a mezzo posta elettronica certificata per i seguenti motivi: ………………………………………………………

Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità e del codice fiscale;
2. curriculum dell'attività scientifico-professionale, datato e firmato;
3. titoli ritenuti utili ai fini della selezione con relativo elenco, datato e firmato;
4. pubblicazioni scientifiche già stampate alla data di scadenza del bando, con relativo elenco numerato, datato e firmato, con l'indicazione del nome degli autori, del titolo, della casa editrice, della data e del luogo di edizione oppure del titolo, del numero della raccolta o del volume e dell'anno di riferimento;
5. autocertificazione degli indicatori bibliometrici relativi alla propria produzione scientifica, in relazione alla banca dati indicata nel Bando (solo se richiesto dal Bando di selezione).

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Il sottoscritto è a conoscenza che la presa di servizio è subordinata al rispetto delle condizioni di cui agli artt. 1 e 7 del Bando.

Luogo e data ................................ .

Firma (c) ….……………….……

a) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data della sentenza, l’autorità giudiziaria che l’ha emessa, da indicare anche se è stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi.
b) In caso contrario indicare il provvedimento riportato, la data dello stesso e l’Autorità che lo ha emanato.
c) La firma non va autenticata, ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Allegato B

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 46 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE
2000, N. 445.

…l…. sottoscritt… ……………………………………………………………………………………………………… nato a ………………………………………… (Prov. ………….) il…………………………………………………….. e residente in ……………………………………….………………………………… (Prov.………), via ……………………………………………………, C.A.P. ……………, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA:
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Il sottoscritto allega alla presente dichiarazione sostitutiva la copia fotostatica del seguente documento d’identità (indicare la tipologia del documento) …………………………………………, rilasciato da ……………………. in data …………………..

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data: …………………………

Il dichiarante
………………………………………….

Le dichiarazioni sostitutive di certificazione, disciplinate dall'art. 46 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445, consentono al cittadino interessato di sostituire a tutti gli effetti e a titolo definitivo, attraverso una propria dichiarazione sottoscritta, certificazioni amministrative relative a stati, qualità personali e fatti, quali per esempio:
iscrizione in albi, in elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
titolo di studio, esami sostenuti;
qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica.
A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione sostitutiva di certificazioni:

• di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________
conseguito il ……………………………………… presso ……………………………………………………….
con votazione ………………
• di aver sostenuto i seguenti esami: ________________________________________________________
il …………………………………………….. presso……………………………………………………………. …..
con votazione ………………………………………….
• di essere in possesso della seguente qualifica professionale __________________________________
conseguita il ……………………………………………….
presso ………………………………………………
• di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione/formazione/ aggiornamento/qualificazione ……………………………………………………………………………………..
conseguito il ……………………… ……………………… presso ………………………………………………….
• di avere prestato il seguente servizio __________________________________________________________
presso …………………………………………… dal …………………………… a  …………………………

Allegato C

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DELL'ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

..l.. sottoscritt… ……………………………………………………………………………………………………., nato a ………………………………………………………, (Prov. ………) il ………………………………. e residente in ……………………………… (Prov. ..….), via ………………………………………… C.A.P. ………….., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

DICHIARA:
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………………………………………………………………………………………………………………………………

Il sottoscritto allega alla presente dichiarazione sostitutiva la copia fotostatica del seguente documento d’identità (indicare la tipologia del documento) …………………………………………, rilasciato da ……………………. in data …………………..

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ………………

Il dichiarante ………………………………………

I titoli/pubblicazioni dei quali si attesta la conformità all'originale possono essere inseriti in una sola dichiarazione sostitutiva, ma devono essere indicati espressamente, non essendo sufficiente una generica espressione del tipo " ... tutti i documenti/pubblicazioni allegati alla domanda sono conformi all'originale .... ".

A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà:
• la copia della seguente pubblicazione dal titolo: ______________________________________________
edito da………………………………… riprodotto per intero/estratto da pag…….. a pag……….. e quindi composta di n. ………………. fogli è conforme all’originale.
• la copia del seguente atto/documento:
______________________________________________________________________conservato/rilasciato
dall'Amministrazione pubblica ______________________________________________composta di n.___
fogli è conforme all'originale.
• la copia del titolo di studio/servizio:
__________________________________________________________________rilasciato dall'Amministrazione pubblica ______________________________________________composta di n.___
fogli è conforme all'originale.
• per la pubblicazione ………………………………………………………………………………………………
(titolo)
il deposito legale è stato adempiuto da
………………………………………………………………………………. ____________________________
(indicare il nome, ovvero la denominazione o la ragione sociale e il domicilio o la sede del soggetto obbligato al deposito)

Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà, disciplinate dall'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sostituiscono non una certificazione amministrativa, ma un atto di notorietà che appartiene alla categoria delle verbalizzazioni.
Con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà possono essere attestati quindi: i fatti, le qualità personali e gli stati a conoscenza del diretto interessato, non compresi nell'elenco dei dati autocertificabili con dichiarazione sostitutiva di certificazione. La conformità all'originale della copia di un documento rilasciato da una pubblica amministrazione, di una pubblicazione o di un titolo di studio (art. 19 del D.P.R. 445/2000).