Fac-simile della domanda di partecipazione
	
		“Sapienza” Università di Roma
	Area Offerta Formativa e diritto allo studio 
	“Settore per le relazioni con gli studenti disabili e con D.S.A.”	
	P.le Aldo Moro,5 
	00185 Roma

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________, nato/a a _________________ ,il _______________  e residente in ____________________, provincia di __________, in Via/P.zza _______________________________, n.____________, C.A.P. _________, tel. fisso __________________, cell. _____________________, C.F.___________________, e-mail _________________________, recapito (se diverso dalla residenza) ____________________________________________________________________________________,

presa visione del bando denominato: “Bando per il conferimento di contributi monetari 2017-2018”, lo accetta integralmente e
DICHIARA

ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modifiche:

•	di essersi immatricolato all’Università nell’a.a. _________;

•	di essere iscritto al ________________ anno di corso o al __________ anno fuori corso, del corso di _____________________in _______________________________ della Facoltà di ______________________________________________________ presso la “Sapienza” Università di Roma , matr. __________________ ;

•	di avere la seguente invalidità _________________________________ al _______% ovvero di avere il seguente handicap _______________________________ certificato ai sensi della Legge 104/92 art.3 comma 3;

•	che il proprio I.S.E.E.2018 per il diritto allo studio universitario è pari ad € _________________ ;

•	di presentare la domanda di partecipazione per le seguenti motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

•	di aver sostenuto i seguenti esami non ancora registrati sul sistema Infostud (indicarli di seguito specificando la votazione ed il numero di crediti conseguiti):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare al concorso per il conferimento di un contributo monetario da destinare agli studenti con disabilità.
        ALLEGA ALLA DOMANDA

•	la sottoscrizione dell’informativa ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 – Codice in materia di dati personali
•	la fotocopia di un documento di identità in corso di validità
•	la copia del certificato di invalidità o di handicap rilasciato dalle competenti Autorità.

AUTORIZZA

il trattamento dei dati personali per le finalità illustrate nel bando stesso e la pubblicazione del nominativo in un elenco pubblicato nel sito istituzionale dell’Università.

Data_______________________															Firma________________________
							
AUTORIZZA

il trattamento dei dati personali per le finalità illustrate nel bando stesso e la pubblicazione del nominativo in un elenco pubblicato nel sito istituzionale dell’Università.

Data_______________________
				                                    																			                   Firma________________________

AVVERTENZE: il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modifiche). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base di dichiarazione rivelatasi non veritiera (art. 75, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modifiche). 

Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 – Codice in materia di dati personali   

Finalità del trattamento 
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 i dati da Lei forniti verranno trattati nella misura indispensabile e per le finalità connesse alla partecipazione al concorso.

Modalità del trattamento e soggetti interessati 
Il trattamento sarà effettuato con modalità sia manuali che informatizzate. I dati potranno essere comunicati a Istituzioni o Enti pubblici e privati qualora fosse strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività didattiche del corso.
Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto
Il conferimento dei dati è obbligatorio, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l’impossibilità di dar corso alla partecipazione al concorso e alla gestione delle attività correlate.
Titolare e responsabile del trattamento dei dati 
Titolare del trattamento dei dati è la “Sapienza” Università di Roma, in persona del suo legale rappresentante pro tempore, il Magnifico Rettore, domiciliato per la carica presso la sede dell’Università. Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell’Area Offerta formativa e diritto allo studio, dott.ssa Giulietta Capacchione.
Diritti  di  cui  all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 – Diritto  di accesso ai dati personali ed altri diritti
L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 
L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: 
a) dell'origine dei dati personali; 
b) delle finalità e modalità del trattamento; 
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; 
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 
- L'interessato ha diritto di ottenere: 
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; 
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
- L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Data _______________ 	  
                                                                     
                                                            Firma per accettazione____________________________