ALLEGATO A

SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA LIBERA

NOTA BENE: SULL’OGGETTO DELL’EMAIL OVVERO SULLA BUSTA (IN CASO DI RACCOMANDATA A.R. O CONSEGNA A MANO) DOVRA' ESSERE RIPORTATA LA DICITURA “CONCORSO PER ASSEGNO DI RICERCA - BANDO AR n……………”.

Il/La sottoscritto/a ......................................................................................................................nato/a a..............................prov. di...................... il.........................................................................................residente a .................................(Prov............) in Via...........................................................(Cap..................)
chiede di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli e [eventuale] colloquio per il conferimento di n….assegno/i della durata di……………anni, per la seguente il/i seguente/i Settore/i concorsuale ovvero Settore/i scientifico-disciplinari ……………………, ……………………,  con la presentazione del seguente Progetto di ricerca: ……………………………………………………………..corredato dai titoli e dalle pubblicazioni di cui al bando di Cat. A prot. n. …………. pubblicato in data ……………

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
					
1) di aver conseguito il Diploma di laurea in …………………………… in data ………………. presso l’Università di ………………………………………………………………. con il voto di ………………… (oppure del titolo di studio straniero di ………………..………………………. conseguito il ……….. presso ………………………………………… e riconosciuto equipollente alla laurea italiana in ………………………………………………………. dall’Università di ……………………… …………………………………………… in data ………….…………);
2) - (In caso di assegno di tipo I di cui all’art. 3 del Regolamento): di possedere il curriculum scientifico-professionale idoneo allo svolgimento dell'attività di ricerca.
- (In caso di assegno di tipo II di cui all’art. 3 del Regolamento): di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca (PostDoc) in ...................................oppure di essere in possesso del seguente titolo equivalente conseguito all’estero ovvero, per i settori interessati, di essere in possesso di titolo di specializzazione di area medica corredato di un’adeguata produzione scientifica, o di possedere la qualifica di ricercatore con curriculum più avanzato anche per aver ottenuto le seguenti posizioni strutturate in Università, Enti di ricerca, istituzioni di ricerca applicata, pubbliche o private, estere o, limitatamente alle posizioni non di ruolo, italiane………………………………………………………………………………………;
3) di essere cittadino .......................e di godere dei diritti politici;
4) di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso OPPURE di aver riportato la seguente condanna:……            emessa dal………..in data………OPPURE avere i seguenti procedimenti penali in corso:………………………………………………;
5) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3 (b);
6) (dichiarazione eventuale) di essere stato titolare di Assegno di ricerca con le seguenti specifiche:
titolo: ………………………………………………………………………………………..…, Istituto Universitario ……………………………………………………, durata: dal …………. al …………………;
7) di non essere titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite o di impegnarsi a rinunciarvi in caso di superamento della presente procedura selettiva, di non partecipare a Corsi di Laurea, Laurea specialistica o magistrale, dottorato di ricerca con borsa o specializzazione medica in Italia o all’estero;
8) di non essere dipendente di ruolo dei soggetti di cui all’art. 22, comma 1, della legge 30 dicembre 2010, n. 240;
9) (dichiarazione eventuale) di svolgere la seguente attività lavorativa presso……………….. (specificare datore di lavoro, se ente pubblico o privato e tipologia di rapporto): …………………………………….;
10) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, o di coniugio con un professore appartenente al Dipartimento di …………………., ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
11) di eleggere il proprio domicilio in …………………………………..………………………… (città, via, n. e cap.) tel ……………………………. e di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
12) di voler ricevere ogni comunicazione, ivi compresa la convocazione per il colloquio, al seguente indirizzo di posta elettronica personale, senza che il Dipartimento di …………………… abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………..;

[I candidati portatori di handicap, ai sensi della Legge 5 Febbraio 1992, n. 104 e successive modifiche, dovranno fare esplicita richiesta, in relazione al proprio handicap, riguardo l’ausilio necessario per poter sostenere il colloquio].

Il sottoscritto allega alla presente domanda, in formato pdf:

1) fotocopia di un documento di riconoscimento; 
2) dichiarazione relativa all’eventuale fruizione del dottorato di ricerca senza borsa e/o attività svolta in qualità di assegnista di ricerca (Allegato B);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione del diploma di laurea con data di conseguimento, voto e indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto;
4) (eventuale) dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolo di dottore di ricerca o titolo equivalente anche conseguito all’estero ovvero per i settori interessati, il titolo di specializzazione di area medica corredato di un’adeguata produzione scientifica;
5) dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà dello svolgimento di attività lavorativa presso enti pubblici/privati;
6) dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà dei titoli che si ritengono utili ai fini del concorso (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento post-laurea, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di ricerca conseguiti sia in Italia che all'estero, etc.);
7) curriculum della propria attività scientifica e professionale datato e firmato;
8) eventuali pubblicazioni scientifiche;

Luogo e data ………………………. 

Firma (non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ..............

Firma……………………………………………………

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre2000 n. 445)

..l.. sottoscritt.. ………………………………………………………, nat.. a ………………………………. (prov. ….) il …………………………….. codice fiscale ………………………………………………., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 ed ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240

DICHIARA

o	di usufruire del dottorato di ricerca senza borsa di studio dal ……………….. al ……………. (totale mesi/anni ……………..) presso …………………………………..

o	di essere stato titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240:

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso……………………………………………………………………………………….

o	di non essere stato mai titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240.

o	di essere stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della legge 30 dicembre 2010, n. 240:

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

o	di non essere mai stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della legge 30 dicembre 2010, n. 240.

Indicare eventuali periodi trascorsi in aspettativa per maternità o per motivi di salute secondo la normativa vigente: …………………………………………….…………………................................

..l.. sottoscritt.. dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data …………………………………………………………..

Firma	…………………………………………………………………

EXAMPLE of APPLICATION FORM

ANNEX A (salvare il pdf da inviare per email con questo titolo/to be sent in pdf format to the attention of the Director to the email address indicated below)
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI FISICA     MAIL: assegnidiricercafisica@uniroma1.it
CALL TITLE : __________________________________________
SELECTION CALL No …………….

Name………………………………..Surname: …………..………………………………..
Sex: ………………
Date of birth:                                               (dd-mm-yyyy)   
Place of birth:                                                        Country of birth:………………… 
Address:                                       City:…………………… 
Country of residence:                                                         Zip code: ………………
Telephone:                                 Mobile telephone:………………………………. 
e-mail: (mandatory) ……………………………..…………………………………..
Citizenship: ……………………………………
Passport n.: …………………………………………………..
________________________________________________________________________
Optiona confirm: I renounce to 20 days interview notice:
YES [     ]                NO  [     ]
_________________________________________________________________________
Confirm required:  I got no penal sentence, and I have no penal proceedings. 
YES [     ]                NO  [     ]

Graduated in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 

PhD in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 
_________________________________________________________________________
I possess the professional and scientific CV suitable to the development of  research 
________________________________________________________________________

I DECLARE under my responsibility

1.	To possess the Ph.d. …………………….   or the following equivalent

YES [     ]                NO  [     ]

2.	To be not Dependent on the role of subject of the article. 22, Paragraph 1, of the L. 240/2010.

3.	To not have a degree of kindred or affinity, up to the fourth degree range, with a professor within the Department that banishes the selection, or with the Rector, the Director General or a component of the Board of Directors of the University of Rome “Sapienza"

4.	To not to cumulate a gross annual personal taxable income of employees of more than € 16,0000.00

Enclosed to the present application are the following documents (in pdf format):  
1) photocopy of an ID document;
2) declaration on ongoing and/or past scholarships or research fellowships (Annex B);
3) list of documents and evidence which they feel are useful for the purposes of the contest (postgraduate diplomas, certificates of attendance to courses postgraduate, obtained in Italy or abroad, scholarships or research positions achieved both in Italy and abroad, etc.);  
4) signed and dated curriculum of scientific and professional activities;
5) list of scientific publications.

In case of award of the research fellowship, I commit to submit, no later than one month after the receipt of the selection notice, the translation in Italian of the degree certificates issued by the competent authority (e.g. Embassy, Consulate), and, in any event, before signing the contract.

Date, ………………..

					Signature………………………………………………

EXAMPLE of APPLICATION FORM

ANNEX A (salvare il pdf da inviare per email con questo titolo/to be sent in pdf format to the attention of the Director to the email address indicated below)
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI FISICA     MAIL: assegnidiricercafisica@uniroma1.it
CALL TITLE : __________________________________________
SELECTION CALL No …………….

Name………………………………..Surname: …………..………………………………..
Sex: ………………
Date of birth:                                               (dd-mm-yyyy)   
Place of birth:                                                        Country of birth:………………… 
Address:                                       City:…………………… 
Country of residence:                                                         Zip code: ………………
Telephone:                                 Mobile telephone:………………………………. 
e-mail: (mandatory) ……………………………..…………………………………..
Citizenship: ……………………………………
Passport n.: …………………………………………………..
________________________________________________________________________
Optiona confirm: I renounce to 20 days interview notice:
YES [     ]                NO  [     ]
_________________________________________________________________________
Confirm required:  I got no penal sentence, and I have no penal proceedings. 
YES [     ]                NO  [     ]

Graduated in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 

PhD in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 
_________________________________________________________________________
I possess the professional and scientific CV suitable to the development of  research 
________________________________________________________________________

I DECLARE under my responsibility

1.	To possess the Ph.d. …………………….   or the following equivalent

YES [     ]                NO  [     ]

2.	To be not Dependent on the role of subject of the article. 22, Paragraph 1, of the L. 240/2010.

3.	To not have a degree of kindred or affinity, up to the fourth degree range, with a professor within the Department that banishes the selection, or with the Rector, the Director General or a component of the Board of Directors of the University of Rome “Sapienza"

4.	To not to cumulate a gross annual personal taxable income of employees of more than € 16,0000.00

Enclosed to the present application are the following documents (in pdf format):  
1) photocopy of an ID document;
2) declaration on ongoing and/or past scholarships or research fellowships (Annex B);
3) list of documents and evidence which they feel are useful for the purposes of the contest (postgraduate diplomas, certificates of attendance to courses postgraduate, obtained in Italy or abroad, scholarships or research positions achieved both in Italy and abroad, etc.);  
4) signed and dated curriculum of scientific and professional activities;
5) list of scientific publications.

In case of award of the research fellowship, I commit to submit, no later than one month after the receipt of the selection notice, the translation in Italian of the degree certificates issued by the competent authority (e.g. Embassy, Consulate), and, in any event, before signing the contract.

Date, ………………..

					Signature………………………………………………