Fac simile domanda
Al Direttore Area Risorse Umane
Sapienza Università di Roma
Piazzale Aldo Moro, 5
00185 - Roma

Il/la sottoscritt……………………………………………………………C.F.…………………………….

PRESENTA

domanda di mobilità extra compartimentale alla Sapienza Università di Roma per la posizione descritta nell’avviso del 21/12/2017
Categoria ……………………. Area ……………………………. Sede …………………………………….

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

1)	di essere nat…. il …………………….a…………………………..………(Prov. ………);
2)	di risiedere in………………………………………..…………. (Prov.………) in via ………………………………………………………………………………n…… ; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro paese dell’Unione Europea)…………………. ;
4)	 di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ………………………… (Prov……….) e di godere dei diritti civili e politici; (in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi)
5)	di non avere riportato condanne penali, anche non definitive, e di non avere in corso procedimenti penali pendenti; (in caso contrario indicare quali)………………………………………………………………………………................................
6)	di non avere procedimenti disciplinari in corso né di aver riportato sanzioni disciplinari nel corso dell’ultimo biennio; (in caso contrario indicare quali)………………………………………………..
7)	di essere in possesso del seguente Titolo di studio: ………………………..……………………, conseguito presso …………………………. in data ……………… con la votazione di ……………..  ……………………………………………………………………………………………………………;
8)	di essere in servizio presso la seguente Amministrazione………………………………………..…………………………dal………….… e di essere inquadrato nella categoria/qualifica …………, posizione economica ………… dell’area ……………………………………………………………… dal …………………. con la seguente esperienza lavorativa:…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
9)	dichiara di essere in possesso del nulla osta preventivo dell’Amministrazione di appartenenza di cui si allega copia;
10)	di essere/non essere portatore di handicap accertato ai sensi della L. 104/92;
11)	di essere/non essere stato assunto ai sensi della Legge 68/99 o della precedente Legge 482/68;
12)	di avere la seguente posizione familiare (indicare carichi di famiglia, eventuali necessità di ricongiungimento al coniuge o cura di parenti infermi, ecc.) ………………………………………
13)	di essere consapevole che l’eventuale convocazione per il colloquio sarà effettuata esclusivamente mediante posta elettronica, al seguente indirizzo:
…………………………………………………………………………………………………

Esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L.g.s. n. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae europass datato e sottoscritto e autocertificazione del periodo di servizio prestato presso l’Amministrazione di appartenenza e del profilo rivestito, e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000.

Allega, inoltre, copia fotostatica fronte e retro, di un documento in corso di validità e il nulla osta preventivo alla mobilità rilasciato dall’Amministrazione di appartenenza.

Il sottoscritto dichiara di eleggere il seguente domicilio per eventuali comunicazioni relative alla procedura predetta:

Via………………..…………………………………n. Città………………………………provincia………cap……………………
Telefono fisso ………………………………………..
Telefono mobile ………………………………………
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.

Data…………………				Firma………………………………….