Fac simile domanda
Al Direttore Area Risorse Umane
Sapienza Università di Roma
Piazzale Aldo Moro, 5
00185	             Roma

Il/la sottoscritt…………………………………………………………………… C.F.…………………………….

PRESENTA

domanda di mobilità extra compartimentale alla Sapienza Università di Roma per la posizione descritta nell’avviso
del  ……………………………      
Categoria ……………………. Area ……………………………. Sede …………………………………….

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

1)	di essere nat…. il …………………….a…………………………..………(Prov. ………);
2)	di risiedere in………………………………………..…………. (Prov.………) in via ………………………………………………………………………………n…… ; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro paese dell’Unione Europea)…………………. ;
4)	 di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ………………………… (Prov……….) e di godere dei diritti civili e politici; (in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi)
5)	di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali pendenti; (in caso contrario indicare quali)
6)	di non avere procedimenti disciplinari in corso né di aver riportato sanzioni disciplinari nel corso dell’ultimo biennio; (in caso contrario indicare quali)
7)	di essere in possesso del Titolo di studio ………………………..……………………, conseguito presso …………………………. in data ……………..…. con la votazione di ……………..  
8)	di essere in servizio presso la seguente Pubblica Amministrazione………………………………………..…………………………dal………….… e di essere
9)	inquadrato nella categoria/qualifica …………, posizione economica ………… dell’area ……………………………………………………………… dal …………………. con la seguente esperienza lavorativa:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

10)	dichiara di essere in possesso del nulla osta preventivo dell’Amministrazione di appartenenza di cui si allega copia;
11)	di essere/non essere portatore di handicap accertato ai sensi della L: 104/92;
12)	di essere/non essere stato assunto ai sensi della Legge 68/99 o della precedente Legge 482/68;
13)	di avere la seguente posizione familiare (indicare carichi di famiglia, eventuali necessità di ricongiungimento al coniuge o cura di parenti infermi, ecc …) ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

14)	di essere consapevole che l’eventuale convocazione per il colloquio sarà effettuata esclusivamente mediante posta elettronica, al seguente indirizzo:
…………………………………………………………………………………………………

Esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L.g.s. n. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae europass datato e sottoscritto e autocertificazione del periodo di servizio prestato presso l’Amministrazione di appartenenza e del profilo rivestito, e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000.

Allega, inoltre, copia fotostatica fronte e retro, di un documento in corso di validità e il nulla osta preventivo alla mobilità rilasciato dall’Amministrazione di appartenenza.

Il sottoscritto dichiara di eleggere il seguente domicilio per eventuali comunicazioni relative alla procedura predetta:

Via………………..…………………………………n. Città………………………………provincia………cap……………………
Telefono fisso ………………………………………..
Telefono mobile ………………………………………
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.

Data…………………				Firma………………………………….