ALLEGATO A

SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DA REDIGERSI SU CARTA LIBERA

Al Dipartimento di FISICA
 
email: assegnidiricercafisica@uniroma1.it

Il/La sottoscritto/a ...................................................nato/a a..............................prov. di...................... il.............................................................residente a .................................(Prov............) in Via...........................................(Cap..................)

chiede 

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli e [eventuale] colloquio per il conferimento di 
n….assegno/i della durata di……………anni, 
per il/i seguente/i Settore/i Scientifico disciplinare/i relativo al seguente progetto di ricerca ……………… 
presso il Dipartimento di……………….di cui al bando di Cat. B , 
DD. n…… del …. 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
					
1) di aver conseguito il Diploma di laurea in …………………………… in data ………………. presso l’Università di ………………………………………………………………. con il voto di ………………… (oppure del titolo di studio straniero di ………………..………………………. conseguito il ……….. presso ………………………………………… e riconosciuto equipollente alla laurea italiana in ……………………………………………. dall’Università di ……………………… …………………………………………… in data ………….…………);
2) - (In caso di assegno di tipo I di cui all’art. 3 del Regolamento): di possedere il curriculum scientifico-professionale idoneo allo svolgimento dell'attività di ricerca; 
- (In caso di assegno di tipo II di cui all’art. 3 del Regolamento): di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca (PostDoc) in ...................................oppure di essere in possesso del seguente titolo equivalente conseguito all’estero ovvero, per i settori interessati, di essere in possesso di titolo di specializzazione di area medica corredato di un’adeguata produzione scientifica, o di possedere la qualifica di ricercatore con curriculum più avanzato anche per aver ottenuto le seguenti posizioni strutturate in Università, Enti di ricerca, istituzioni di ricerca applicata, pubbliche o private, estere o, limitatamente alle posizioni non di ruolo, italiane……………………………………………;
3) di essere cittadino .......................e di godere dei diritti politici;
4) di non aver mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso OPPURE di aver riportato la seguente condanna:……            emessa dal………..in data………OPPURE avere i seguenti procedimenti penali in corso:…………………………;
5) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili della Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3 (b);
6) (dichiarazione eventuale) di essere stato titolare di Assegno di ricerca con le seguenti specifiche: titolo: …………………………………, Istituto Universitario ……………………………………………………, durata: dal …………. al …………………;
7)  di non essere titolare di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite o di impegnarsi a rinunciarvi in caso di superamento della presente procedura selettiva, di non partecipare a Corsi di Laurea, Laurea specialistica o magistrale, dottorato di ricerca con borsa o specializzazione medica in Italia o all’estero;
8) di non essere dipendente di ruolo dei soggetti di cui all’art. 22, comma 1, della legge 30 dicembre 2010, n. 240;
9) (dichiarazione eventuale) di svolgere la seguente attività lavorativa presso……………….. (specificare datore di lavoro, se ente pubblico o privato e tipologia di rapporto): …………………………………….;
10) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, o di coniugio con un professore appartenente al Dipartimento di FISICA , ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”;
11) di eleggere il proprio domicilio in …………………………………..………………………… (città, via, n. e cap.) tel ……………………………. e di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni;
12) di voler ricevere ogni comunicazione, ivi compresa la convocazione per il colloquio, al seguente indirizzo di posta elettronica personale, senza che il Dipartimento di …………………… abbia altro obbligo di avviso: ………………………………………………..;
13) di  voler OPPURE DI  non voler (scegliere tra le due opzioni) rinunciare al preavviso nei 20 giorni precedenti il colloquio. 

[I candidati portatori di handicap, ai sensi della Legge 5 Febbraio 1992, n. 104 e successive modifiche, dovranno fare esplicita richiesta, in relazione al proprio handicap, riguardo l’ausilio necessario per poter sostenere il colloquio].

Il sottoscritto allega alla presente domanda, in formato pdf:
1) fotocopia di un documento di riconoscimento; 
2) dichiarazione relativa all’eventuale fruizione del dottorato di ricerca senza borsa e/o attività svolta in qualità di assegnista di ricerca (Allegato B);
3) dichiarazione sostitutiva di certificazione del diploma di laurea con data di conseguimento, voto e indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto;
4) (eventuale) dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolo di dottore di ricerca o titolo equivalente anche conseguito all’estero ovvero per i settori interessati, il titolo di specializzazione di area medica corredato di un’adeguata produzione scientifica;
5) dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà dello svolgimento di attività lavorativa presso enti pubblici/privati;
6) dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà dei titoli che si ritengono utili ai fini del concorso (diplomi di specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento post-laurea, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di ricerca conseguiti sia in Italia che all'estero, etc.);
7) curriculum della propria attività scientifica e professionale datato e firmato;
8) elenco eventuali pubblicazioni scientifiche;
9) progetto di ricerca;

Luogo e data ………………………. 

Firma 

EXAMPLE of APPLICATION FORM

ANNEX A (salvare il pdf da inviare per email con questo titolo/to be sent in pdf format to the attention of the Director to the email address indicated below)
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI FISICA     MAIL: assegnidiricercafisica@uniroma1.it
CALL TITLE : __________________________________________
SELECTION CALL No …………….

Name………………………………..Surname: …………..………………………………..
Sex: ………………
Date of birth:                                               (dd-mm-yyyy)   
Place of birth:                                                        Country of birth:………………… 
Address:                                       City:…………………… 
Country of residence:                                                         Zip code: ………………
Telephone:                                 Mobile telephone:………………………………. 
e-mail: (mandatory) ……………………………..…………………………………..
Citizenship: ……………………………………
Passport n.: …………………………………………………..
________________________________________________________________________
Optiona confirm: I renounce to 20 days interview notice:
YES [     ]                NO  [     ]
_________________________________________________________________________
Confirm required:  I have a penal sentence, and I have a penal proceedings. 
YES [     ]                NO  [     ]

Graduated in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 

PhD in: 
Awarded by University:                                                  Awarded Country:    
Awarded date: (dd-mm-yyyy)   
Awarded marks: 
_________________________________________________________________________
I possess the professional and scientific CV suitable to the development of  research 
________________________________________________________________________

I DECLARE under my responsibility

1.	To possess the Ph.d. …………………….   or the following equivalent

YES [     ]                NO  [     ]

2.	To be not Dependent on the role of subject of the article. 22, Paragraph 1, of the L. 240/2010.

3.	To not have a degree of kindred or affinity, up to the fourth degree range, with a professor within the Department that banishes the selection, or with the Rector, the Director General or a component of the Board of Directors of the University of Rome “Sapienza"

4.	To not to cumulate a gross annual personal taxable income of employees of more than € 16,0000.00

Enclosed to the present application are the following documents (in pdf format):  
1) photocopy of an ID document;
2) declaration on ongoing and/or past scholarships or research fellowships (Annex B);
3) list of documents and evidence which they feel are useful for the purposes of the contest (postgraduate diplomas, certificates of attendance to courses postgraduate, obtained in Italy or abroad, scholarships or research positions achieved both in Italy and abroad, etc.);  
4) signed and dated curriculum of scientific and professional activities;
5) list of scientific publications.

In case of award of the research fellowship, I commit to submit, no later than one month after the receipt of the selection notice, the translation in Italian of the degree certificates issued by the competent authority (e.g. Embassy, Consulate), and, in any event, before signing the contract.

Date, ………………..

					Signature………………………………………………

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre2000 n. 445)

..l.. sottoscritt.. ………………………………………………………, nat.. a ………………………………. (prov. ….) il …………………………….. codice fiscale ………………………………………………., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 ed ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240

DICHIARA

o	di usufruire del dottorato di ricerca senza borsa di studio dal ……………….. al ……………. (totale mesi/anni ……………..) presso …………………………………..

o	di essere stato titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240:

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso……………………………………………………………………………………….

o	di non essere stato mai titolare di assegno di ricerca, ai sensi dell’art. 22 della legge 30 dicembre 2010, n. 240.

o	di essere stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della legge 30 dicembre 2010, n. 240:

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

dal ……………………… al ……………………… (totale mesi/anni………………) presso ……………………………………………………………………………………….

o	di non essere mai stato titolare di contratto di ricercatore a tempo determinato, ai sensi dell’art. 24 della legge 30 dicembre 2010, n. 240.

Indicare eventuali periodi trascorsi in aspettativa per maternità o per motivi di salute secondo la normativa vigente: …………………………………………….…………………................................

..l.. sottoscritt.. dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data …………………………………………………………..

Firma	…………………………………………………………………
Allegato C. 
			
Il Direttore del Dipartimento di Fisica comunica l’INFORMATIVA GENERALE A PERSONE FISICHE 

Informativa ai sensi del Regolamento UE n.679/2016 (GDPR)
1.	1.	Premessa
Ai sensi del Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali n. 679/2016 (GDPR) e della normativa nazionale vigente, il Dipartimento di Fisica informa i collaboratori/assegnisti di ricerca in merito all’utilizzo dei dati personali che li riguardano. 
Resta ferma l’osservanza da parte del Dipartimento della vigente normativa in materia di trasparenza e di pubblicazione obbligatoria di dati e documenti sul sito istituzionale di Ateneo “Amministrazione Trasparente”. I dati personali trattati finalizzati alla pubblicizzazione di atti ai fini di trasparenza sono i seguenti: dati di carriera, dati di reddito, curriculum vitae. Tale informativa è resa all’atto dell’inizio del rapporto.
1.	2.	Finalità del trattamento 
I dati personali e le categorie particolari di dati personali, di persone fisiche fornite in qualità di partecipanti alle selezioni/concorsi banditi dal Dipartimento, acquisiti negli archivi del medesimo sono trattati al fine di consentire agli interessati di accedere alle selezioni previste dai bandi del Dipartimento, al fine di accertare la sussistenza dei requisiti richiesti per l’espletamento delle attività di selezione. Nello specifico  in occasione di procedure concorsuali/selettive  sono i seguenti: a) dati personali contenuti nelle autocertificazioni trasmesse dal partecipante (anagrafica, documento di identità, contatti, curriculum vitae, eventuali disabilità, eventuali condanne penali, titoli, esiti concorsi ecc.); b) dati personali contenuti nei certificati richiesti d’ufficio alle amministrazioni che li detengono ordinariamente c) dati giudiziari ovvero “dati personali idonei a rivelare i provvedimenti di cui all’art. 3 comma 1 lettere da a) a o) e da r) a u) del D.P.R. 14 novembre 2002 n. 313 in materia di casellario giudiziale, e dei relativi carichi pendenti o la qualità di imputato o di indagato ai sensi degli articoli 60 e 61 del codice di procedura penale”;
I dati personali e le categorie particolari di dati personali trattati per la gestione del rapporto sono l’anagrafica, dati bancari, fiscali e previdenziali.
3.  Modalità del trattamento 
La raccolta dei dati avviene nel rispetto dei principi di pertinenza, completezza e non eccedenza in relazione ai fini per i quali sono trattati. Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità per l’interessato di partecipare a procedure di selezione, di stipulare il relativo contratto, e /o di proseguire il rapporto con il Dipartimento. 
I dati personali conferiti sono trattati in osservanza dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, previsti dalla legge, anche con l’ausilio di strumenti informatici e telematici atti a memorizzare e gestire i dati stessi, e, comunque, in modo tale da garantirne la sicurezza e tutelare la massima riservatezza dell’interessato. 
I dati possono essere oggetto di trattamento in forma anonima per lo svolgimento di attività statistiche finalizzate allo svolgimento dell’attività istituzionale. 
4. Comunicazione trasferimento all’estero
Il trattamento dei dati finalizzato allo svolgimento di selezioni non sono trasferiti all’estero. I dati trattati per la gestione del rapporto potrebbero essere trasferiti all’estero nel caso di periodo di formazione del personale all’estero.
5.  Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati 
I dati personali saranno conosciuti e trattati, nel rispetto della vigente normativa in materia, dai dipendenti del Dipartimento (individuati come Incaricati del trattamento) in servizio presso il medesimo.
I dati forniti potranno essere comunicati:  	
a.	a)	alle strutture dell’Ateneo che ne facciano richiesta, per le finalità istituzionali dell’Ateneo o in osservanza di obblighi legislativi;
b.	b)	ad alcuni soggetti esterni, individuati eventualmente come Responsabili esterni del trattamento; 
c.	c)	a enti pubblici e/o privati che per legge o regolamento ne abbiano titolo; in particolare tali dati potranno essere comunicati a istituti previdenziali, assistenziali ed assicurativi, società assicuratrici e Avvocatura dello Stato.
I dati sensibili e giudiziari potranno essere comunicati, nell’ambito del perseguimento delle finalità indicate al punto 2, solo ove previsto da norme di legge o di regolamento. 
E’ fatta salva, in ogni caso, la comunicazione o diffusione di dati richiesti, in conformità alla legge, dall’autorità di pubblica sicurezza, dall’autorità giudiziaria o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa, sicurezza dello stato ed accertamento dei reati, nonché la comunicazione all’autorità giudiziaria in ottemperanza ad obblighi di legge, laddove si ravvisino ipotesi di reato. 
Al di fuori dei predetti casi, i dati personali non vengono in nessun modo e per alcun motivo comunicati o diffusi a terzi. 
6.  Diritti dell’interessato 
Ai sensi del GDPR n.279/2016 l’interessato può esercitare:  
•	•	il diritto di accesso secondo quanto previsto dall’art. 15;
•	•	il diritto di rettifica secondo quanto previsto dall’art. 16;
•	•	il diritto alla cancellazione secondo quanto previsto dall’art. 17 (è esclusa la       cancellazione dei dati trattati per la gestione del rapporto che, per la normativa vigente o in ragione di regole d’Ateneo previste nei massimari o nei regolamenti interni devono essere conservati illimitatamente nel tempo);
•	•	il diritto di limitazione di trattamento secondo quanto previsto dall’art. 18;
•	•	il diritto alla portabilità dei dati secondo quanto previsto dall’art. 20;
•	•	il diritto di opporsi al trattamento secondo quanto previsto dall’art. 21;
7. Periodo di conservazione dei dati
L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per lo svolgimento di selezioni è effettuata secondo quanto previsto dalle norme di leggi e regolamenti.
L’archiviazione e conservazione dei dati trattati per la gestione del rapporto: l’anagrafica, i dati di carriera, i dati inerenti graduatorie o verbali sono conservati dal Dipartimento illimitatamente nel tempo; i restanti dati sono soggetti ai tempi di conservazione degli atti amministrativi che li contengono
8. Modalità per fornire l’informativa
La presente informativa è resa specificatamente per la selezione ovvero al momento dell’avvio del rapporto.
9. Titolare e Responsabili del trattamento 
I diritti possono essere esercitati con richiesta al Responsabile di struttura il Direttore del Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione. 
10. Titolare del trattamento dei dati
E’ titolare del trattamento dei dati l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”; legale rappresentante dell’Università è il Rettore pro tempore. 
Dati di contatto: urp@uniroma1.it; PEC: protocollosapienza@cert.uniroma1.it
11. Dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati
rpd@uniroma1.it; PEC: rpd@cert.uniroma1.it

Per presa visione e/o consenso

___________________________ , lì __________
(luogo)				(data)

________________________________________
(firma leggibile)