ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda

Codice del concorso (1/D/TECNICO/ORTO BOTANICO)
A SAPIENZA UNIVERSITA’ DI ROMA 
   AREA RISORSE UMANE
   Piazzale Aldo Moro, 5 – 
   00185 R O M A

Il/La….. sottoscritto/a nome ……………..…………………………………………….………    cognome ………………………………………………………………….C.F. .………………….………….
chiede di partecipare al concorso pubblico, per esami, a n. 1 posto di categoria D, posizione economica D1, a tempo indeterminato, Area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, per le esigenze del Dipartimento di Biologia Ambientale – Orto Botanico - di Sapienza Università di Roma di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. n…………….della Repubblica Italiana – IV serie speciale concorsi del ………………………………………………………………………………………………
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)			

 Dichiara

Ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

1)	di essere nato/a il …………………….a……………………………………………….(Prov. ………);
2)	di risiedere in…………………….……………………………………….…………………. (Prov………)  via ………………………….…………………….……… n…… telefono fisso ……………………………….. telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (o di altro paese dell’Unione Europea) ………………………………….………. o di essere in una delle condizioni specificate all’art. 3 del presente bando di concorso ……………………………………………………………………………………………………………………..;
4)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino membro dell’Unione Europea o di altro Paese straniero);
5)	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……………………….………..………… (Prov……….). In caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ……………………………………………………………………………………………….;
6)	di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.
	In caso contrario, indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) e di procedimenti penali pendenti………………………………………………………………………………………………………….……;
7)	di essere in possesso così come previsto dall’art. 3 “Requisiti di ammissione”, comma a) del presente bando di concorso, di uno dei seguenti titoli:
    Diploma di laurea V.O……………………………………………………………………………………………,
	o Diploma di Laurea Specialistica………………………………………………………………….......,
	o Diploma di Laurea Magistrale…………………………………………………………………………., conseguito presso……………………………………………………………............................in data………………………………con la votazione di………………………………………………………..,
	ovvero di essere in possesso di Laurea Triennale in……………………………………………………………………………………………………………conseguita presso…………………………………………………………………………………………………................in data………………………con la votazione di……………………………e di esperienza lavorativa prestata con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, presso Pubbliche Amministrazioni, pertinente al posto messo a concorso, di durata pari ad almeno un biennio dal………………………………….al…………………………………presso  ……………………………………………………………………………………………………………..............;	
    8) di essere in possesso (se il titolo di studio è stato conseguito all’estero) del decreto di equiparazione del predetto titolo di studio, emesso dal Presidente del Consiglio dei Ministri in data …………………., con n. ……………… (o, in alternativa, dichiarare di aver provveduto alla richiesta del medesimo);
  9)	per quanto riguarda gli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,
	dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)…………..…………
10)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
11)	di aver/di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego;(1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni)………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………...…
      ……………………………………………………………………………………………………………….……………..
      ……………………………………………………………………………………………………………………………...
12)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
13)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all’art. 7 del bando di concorso:………………………………………………………………………………………………………...
       …………………………………………………………………………………………………………………………………

       ……………………………….…………………………………………………………………………………………(2);

14)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 (come risulta da allegata certificazione) ……………………………….…………………………………………………………………..…………………………;
15)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 sul conto corrente Unicredit Banca di Roma Codice Ente 9011778 Codice IBAN: IT 71I0200805227000400014148 Tesoreria di Sapienza Università di Roma, indicando sulla causale, oltre al nome e cognome del candidato, “Contributo partecipazione concorso” con la specifica del codice del concorso (1/D/TECNICO/ORTO BOTANICO) previsto dall’art. 4 del bando di concorso, di cui si allega copia della ricevuta. (Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario anche a pagamento avvenuto il candidato viene escluso dalla partecipazione al concorso);

Dichiara di essere consapevole che, così come esplicitato nel bando di concorso, il presente bando è subordinato all’esito dell’acquisizione della risposta della Funzione Pubblica ovvero del silenzio assenso e che in relazione all’eventuale acquisizione del personale non si procederà all’espletamento del concorso.

Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….……….………………….……n………….
Città…………………………………………………………..……provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
indirizzo posta elettronica ………………………………..……………………………………………
posta PEC ………………………………………………………………………….……………………………..
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione. 
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, da inviarsi a mezzo posta elettronica certificata, devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di due mega-bite. L’eventuale disguido nel recapito di pec determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito. Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (D.L.g.s. 196/2003, art. 189).
Data ………………
	           	Firma                               ………………………….…………………..

(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione del rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 7 del presente bando.