ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda 

Codice del concorso (3/D/BIOTECNOLOGI)

Sapienza Università di Roma
Area Risorse Umane 
Ufficio Personale Tecnico Amministrativo
Settore Concorsi Personale TAB universitario e CEL 
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Il/La sottoscritto/a nome …….…………………………………………….………    cognome…………………………………………….C.F. .……………………………… (solo per i cittadini italiani e gli stranieri stabilmente residenti in Italia)
chiede di partecipare al concorso pubblico, per esami, a n. 3 posti di categoria D, posizione economica D1, dell’area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, a tempo indeterminato, per le esigenze di Sapienza Università di Roma ed in particolare del Dipartimento di Scienze Biochimiche "Alessandro Rossi Fanelli", del Dipartimento di Scienze e Biotecnologie Medico Chirurgiche (Polo Pontino) e del Dipartimento di Scienze Radiologiche Oncologiche - di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. della Repubblica Italiana n…………………. – IV serie speciale concorsi - del ……………………………………………………………………………………………

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)
			
Dichiara
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

1)	di essere nato/a il ……………….a……………………………………………………....
(specificare stato, città e provincia)………………………………………………………..;
2)	di risiedere in……………….………………………………………………………….. (indicare stato, città  e provincia) Via……………………….…………………….…………………......n………. 
	telefono fisso ……………………… telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza:
o	italiana
o	di altro paese dell’Unione Europea (indicare quale)……………………….
o	di Paese Terzo (indicare quale) ………………………………….……….
e di essere in possesso del permesso di soggiorno n…………………………..motivazione……………………………………………………………………………………….rilasciato da………………………in data……………..scadenza…………………………......di cui si allega copia alla presente domanda     
-	se di Paese Terzo, di essere, eventualmente, in una delle seguenti condizioni specificate all’art. 3 del presente bando di concorso: 
o	familiare di cittadino comunitario non avente la cittadinanza di uno Stato membro dell’UE;
o	titolare dello status di rifugiato;
o	titolare status di protezione sussidiaria;
o	familiare non comunitario del titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007;

4.1 Per i cittadini italiani:
	di essere iscritto nelle liste del comune di…………………………………………….;
	(se non iscritto indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste)………………………………………………………………………………………..;
4.2 Per i cittadini di uno degli Stati membri dell’Unione europea e i loro familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro che siano titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente oppure cittadini di Paesi terzi che siano titolari del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo  periodo o  che  siano  titolari  dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria ovvero i familiari non comunitari del titolare dello status di protezione sussidiaria presenti sul territorio nazionale che individualmente non hanno diritto a tale status, ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007:
	- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
	- di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza ovvero (specificare i motivi in caso negativo)………………………………………………….;
5)	di non avere riportato, in Italia e all’estero, condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso.
     In caso contrario, indicare la data del provvedimento di condanna penale e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali in corso …………………………...............................................................................
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......;

6) di essere in possesso di uno dei seguenti titoli di studio, come richiesto dall’art. 3 del bando di concorso:

-	diploma di laurea specialistica in ………………………………………………………..classe………………………………………………
-	diploma di laurea magistrale in………………………………………….. classe ………………………………………………
-	diploma di laurea V.O. in ………………………………………………………

conseguito presso l’Università………………………………………………….

in data……………………………………..con votazione………………………

In alternativa ad uno dei suddetti titoli, dichiaro di possedere la laurea triennale in …………………………………………classe………   conseguita presso………………………in data…..............con votazione……….e di aver acquisito una esperienza lavorativa prestata con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, presso Pubbliche Amministrazioni, pertinente al posto messo a concorso, di durata pari ad almeno un biennio (specificare dettagliatamente tale esperienza/e lavorativa/e descrivendo il profilo professionale rivestito, il relativo periodo di svolgimento -con giorno di inizio e di fine rapporto- e la/le P.A. presso la quale è stata svolta):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se il titolo di studio dichiarato è stato conseguito fuori dall’Italia, in un Paese UE o in un Paese Extra UE, dichiaro altresì:
di essere in possesso della determina di equivalenza, emessa dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (in data……………….n…………………) del titolo di studio universitario conseguito all’estero ad analogo titolo accademico conseguito presso le università italiane specificatamente al fine della partecipazione al presente concorso ovvero di aver provveduto (in data.................) alla richiesta della medesima e allego copia della relativa ricevuta;
	di essere consapevole, che tale determina deve essere prodotta all’Amministrazione di Sapienza entro il termine della procedura concorsuale, pena l’esclusione dalla graduatoria di merito;
  7)	(per i cittadini italiani) per quanto riguarda gli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)………………………………………………………………………………;
  8)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
9)	di aver/di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni e le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego;(1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni) ……..………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
11)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all’art. 8 del bando di concorso:…………………………………………………………………………………..…………………….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….(2);
12)	di avere necessità degli ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 come  espressamente richiesto nell'allegato B) ……………………………………………………………………………………………..;
13)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 sul conto corrente Unicredit Banca di Roma Codice Ente 9011778 Codice IBAN: IT 71I0200805227000400014148 Tesoreria di Sapienza Università di Roma, indicando sulla causale, oltre al mio nome e cognome, “Contributo partecipazione concorso” con la specifica del codice del concorso (3/D/BIOTECNOLOGI) previsto dall’art. 4 del bando di concorso, e di allegare la ricevuta di pagamento.
 	(Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario, anche a pagamento avvenuto, il candidato sarà escluso dalla partecipazione al concorso).

Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….n………….
Città……………………………………provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
Indirizzo posta elettronica …………………………………………………………….
Indirizzo PEC………………………………………………………….…………………
	impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione. 
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, da inviarsi a mezzo posta elettronica certificata devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di due mega-byte. L’eventuale disguido nel recapito di PEC determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito.
Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Dichiara di aver letto e compreso quanto indicato nell’art. 12 del bando nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati nei termini indicati.
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 - Regolamento Generale per la protezione dei dati personali – ricorrendone le condizioni, potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati: l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15, la loro rettifica ai sensi dell’art. 16, la loro cancellazione ai sensi dell’art. 17 nonché la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18. Il candidato, inoltre, potrà esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 ed opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21.
Dichiara di essere consapevole che il contributo versato per la partecipazione al concorso non potrà essere rimborsato a nessun titolo ed in nessun caso.
Data ……………         			Firma                               ………………………………………

(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 8 del presente bando.