ALLEGATO B

Il sottoscritto (cognome e nome) ....................................................................................... nato a ...................................(prov…..)  il………………..codice fiscale…………..……..……. 
residente a ................................................................ (prov........) matricola………………….

DICHIARA ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 di:

•	possedere i seguenti TITOLI

Titolo 1
Nome del titolo conseguito ______________________________________________
Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione che lo ha rilasciato ______________
____________________________________________________________________
Data conseguimento ___________________________________________________
Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio _____________________
____________________________________________________________________
Votazione (se espressa) ________________________________________________

Titolo 2
Nome del titolo conseguito ______________________________________________
Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione che lo ha rilasciato ______________
____________________________________________________________________
Data conseguimento ___________________________________________________
Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio _____________________
____________________________________________________________________
Votazione (se espressa) ________________________________________________

Titolo 3
Nome del titolo conseguito ______________________________________________
Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione che lo ha rilasciato ______________
____________________________________________________________________
Data conseguimento ___________________________________________________
Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio _____________________
____________________________________________________________________
Votazione (se espressa) ________________________________________________

Titolo 4
Nome del titolo conseguito ______________________________________________
Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione che lo ha rilasciato ______________
____________________________________________________________________
Data conseguimento ___________________________________________________
Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio _____________________
____________________________________________________________________
Votazione (se espressa) ________________________________________________

(dichiarare tutti i titoli posseduti, inserendo eventualmente altri blocchi “Titolo” o eliminando quelli non popolati)

•	possedere le seguenti PUBBLICAZIONI

Pubblicazione 1
Titolo pubblicazione ___________________________________________________
Autori _______________________________________________________________
Editore ______________________________________________________________
Data pubblicazione: ____________________________________________________
Abstract _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Codice (ISBN/ISMN/ISSN/DOI)_____________________________________________

Pubblicazione 2
Titolo pubblicazione ___________________________________________________
Autori _______________________________________________________________
Editore ______________________________________________________________
Data pubblicazione: ____________________________________________________
Abstract _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Codice (ISBN/ISMN/ISSN/DOI)_____________________________________________

Pubblicazione 3
Titolo pubblicazione ___________________________________________________
Autori _______________________________________________________________
Editore ______________________________________________________________
Data pubblicazione: ____________________________________________________
Abstract _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Codice (ISBN/ISMN/ISSN/DOI)_____________________________________________

Pubblicazione 4
Titolo pubblicazione ___________________________________________________
Autori _______________________________________________________________
Editore ______________________________________________________________
Data pubblicazione: ____________________________________________________
Abstract _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Codice (ISBN/ISMN/ISSN/DOI)_____________________________________________

(dichiarare tutte le pubblicazioni possedute, inserendo eventualmente altri blocchi “Pubblicazione” o eliminando quelli non popolati)

AVVERTENZE:
Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base di dichiarazione rivelatasi non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)