DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000) 
Domanda di partecipazione al BANDO DD. ___________  DEL_____________
Al Direttore del Dipartimento DI FISICA 
IL /LA sottoscritt……………………………………………………………………………… codice fiscale n. …………………………………………… 
Consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000) 
⁃	DICHIARA 
⁃	di essere nato a ……………………………………………………….. (prov. di…………) il…………………………………… 
⁃	di essere residente in……………………………………………………….alla via ………………………………… 
⁃	di essere cittadino……………………………………………………………… 
⁃	di essere iscritto alla laurea magistrale/corso di dottorato di ricerca in ………………………………………. 
⁃	di essere in possesso della laurea in ………………………………………………. conseguita in data……………………………….con voto………………………….. presso l’Università di …………………discutendo una prova finale/tesi in…………………………………………………………………………………… con votazione……………. dal seguente titolo……………………………………………………………… 
⁃	di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in 
⁃	…………………………………………………………conseguito in data …………………………………….presso l’Università di…………………………………….. con votazione………………………… 
⁃	 di essere in possesso del diploma di specializzazione   in ………………………………………………………… conseguito in data …………………………………….presso l’Università di…………………………………….. con votazione………………. 
⁃	di essere in possesso degli ulteriori seguenti titoli valutabili ai fini della presente procedura di selezione: ……..

⁃	di avere le seguenti pubblicazioni scientifiche:		……………
 
⁃	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al IV grado compreso, con un professore
appartenente alla facoltà di scienze matematiche, fisiche e naturali, ovvero con il rettore, il direttore
generale, o un componente del consiglio di amministrazione dell’università “la sapienza”, ai sensi
dell’art. 18, c.1 lett. b) e c) della legge 240/2010;
⁃	di essere in possesso dei titoli di cui all’art. 3 indicando la relativa votazione e il dettaglio degli esami sostenuti e della votazione conseguita per ciascuno di essi;

⁃	Indirizzo di posta elettronica: ……………………………………… e telefono: …………..
⁃	
⁃	Si produce copia / scansione del documento di riconoscimento in corso di validità e CODICE FISCALE
⁃	Si curriculum vitae
SI ALLEGA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO E CODICE FISCALE, SCANSIONATI.

Autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente 
Data………………………… 
Firma………………………………… 
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