ALLEGATO A
Schema esemplificativo della domanda 
Codice del concorso (2/D/TECNICI USPP)

Sapienza Università di Roma
Area Risorse Umane 
Ufficio Personale Tecnico Amministrativo
Settore Concorsi Personale TAB universitario e CEL 

Il/La sottoscritto/a nome …….…………………………………………….………    cognome…………………………………………….C.F. .……………………………… (solo per i cittadini italiani e gli stranieri stabilmente residenti in Italia)
chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, a concorso pubblico, per titoli ed esami, a tempo indeterminato, a 2 posti di categoria D, posizione economica D1, dell’area tecnica, tecnico scientifica ed elaborazione dati, con competenze in materia di salute e sicurezza sul lavoro, per le esigenze dell’Ufficio Speciale Prevenzione e Protezione di Sapienza Università di Roma - di cui all’avviso pubblicato sulla G.U. della Repubblica Italiana n…………………. – IV serie speciale concorsi - del ………………………………………………………………………………………………

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)
			
Dichiara
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

1)	di essere nato/a il ……………….a……………………………………………………....
(specificare stato, città e provincia)………………………………………………………..;
2)	di risiedere in……………….………………………………………………………….. (indicare stato, città  e provincia) Via……………………….…………………….…………………......n………. 
	telefono fisso ……………………… telefono cellulare ……………………………….; 
3)	di essere in possesso della cittadinanza:
o	italiana
o	di altro paese dell’Unione Europea (indicare quale)……………………….
o	di Paese Terzo (indicare quale) ………………………………….……….
e di essere in possesso del permesso di soggiorno n…………………………..motivazione……………………………………………………………………………………….rilasciato da………………………in data……………..scadenza…………………………......di cui si allega copia alla presente domanda     
-	se di Paese Terzo, di essere, eventualmente, in una delle seguenti condizioni specificate all’art. 3 del presente bando di concorso: 
o	familiare di cittadino comunitario non avente la cittadinanza di uno Stato membro dell’UE;
o	titolare dello status di rifugiato;
o	titolare status di protezione sussidiaria;
o	familiare non comunitario del titolare dello status di protezione sussidiaria ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007;
4.1 Per i cittadini italiani:
	di essere iscritto nelle liste del comune di…………………………………………….;
	(se non iscritto indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste)………………………………………………………………………………………..;
4.2 Per i cittadini di uno degli Stati membri dell’Unione europea e i loro familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro che siano titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente oppure cittadini di Paesi terzi che siano titolari del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo  periodo o  che  siano  titolari  dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria ovvero i familiari non comunitari del titolare dello status di protezione sussidiaria presenti sul territorio nazionale che individualmente non hanno diritto a tale status, ai sensi dell’art.22, commi 2 e 3 del D. Lgs. 251/2007:
	- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
	- di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza ovvero (specificare i motivi in caso negativo)………………………………………………….;
5)	di non avere riportato, in Italia e all’estero, condanne penali anche non definitive e di non avere procedimenti penali in corso.
     In caso contrario, indicare la data del provvedimento di condanna penale e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali in corso …………………………...............................................................................
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......;
6) di essere in possesso, ai fini dell’ammissione al concorso, dei seguenti titoli di studi e professionali, come richiesto dall’art. 3, lettera a) del bando di concorso:

-	diploma di laurea magistrale:  ………………………………………………

-	diploma di laurea specialistica:……………………………………………..

-	diploma di laurea V.O.:………………………………………………………..

conseguito presso l’Università………………………………………………….

in data……………………………………..con votazione………………………

In alternativa ai predetti titoli di studio, il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso, ai fini dell’ammissione al concorso, della laurea triennale conseguita, ai sensi del D.M. 509/99 o del successivo D.M. 270/2004, in ………………………….………………………. appartenente alla classe .…………, presso l’Università di ………………………………….., in data ………………………….. con la votazione di ……………..,
e di aver prestato attività lavorativa con contratto di lavoro subordinato o parasubordinato, presso Pubbliche Amministrazioni, pertinente al posto messo a concorso, di durata pari ad almeno un biennio (cfr. Art. 3, lett.a) 
presso ………….……………………………………………………………….
dal……….………………………….. al……………….. nella seguente 
qualifica/categoria  :……………………………………………………………………
con il seguente profilo professionale ricoperto:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………(indicare con precisione sia la qualifica/categoria sia il profilo professionale ricoperto)
  	(se il titolo di studio è stato conseguito, fuori dall’Italia, in un Paese UE o in un Paese Extra UE) di essere in possesso della determina di equivalenza, emessa dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri (in data……………….n…………………) del titolo di studio universitario conseguito all’estero ad analogo titolo accademico conseguito presso le università italiane specificatamente al fine della partecipazione al suddetto concorso ovvero di aver provveduto (in data.................) alla richiesta della medesima della cui ricevuta si allega copia;
	Si dichiara di essere consapevole, che tale determina deve essere prodotta all’Amministrazione di Sapienza entro il termine della procedura concorsuale, pena l’esclusione dalla graduatoria di merito;
Si dichiara di essere in possesso, altresì, dell’Attestato di frequenza agli specifici corsi di formazione di cui all’art. 32, comma 2, del D.Lgs. 81/08 e previsti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, atto n. 2407del 26.01.2006, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 14.02.06, n. 37:

•	MODULO A, di cui all’allegato A1 al provvedimento n. 2407 del 26.01.06 adottato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano - Corso generale di base, comune per Responsabili SPP e Addetti SPP 

Conseguito in data………………………………………………………………….

presso……………………………………………………………………………….

•	MODULO B (macrosettore ATECO 8 “Pubblica Amministrazione – Istruzione”) di cui all’allegato A2 al provvedimento n. 2407 del 26.01.06 adottato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano - Corso associato alla risoluzione di problemi, all’analisi e alla valutazione dei rischi, alla pianificazione di idonei interventi di prevenzione delle attività aziendali, in relazione ai livelli di rischio e delle differenti realtà lavorative, comune per Responsabili SPP e Addetti SPP

		conseguito in data…………………………………………………………………..
		presso…………………………………………………………………………………

		ovvero di essere esonerato dall’obbligo di partecipazione ai Moduli A e B 	in quanto in possesso del seguente titolo di studio:	
           …………………………………………………………………………………………

  7)	(per i cittadini italiani) per quanto riguarda gli obblighi militari/ servizio civile/ servizio civile nazionale, di essere nella seguente posizione: ……………………………………………………………………………………………………………..,dal (indicare gg/mm/aa)………………………… al (indicare gg/mm/aa)………………………………………………………………………………;
  8)	di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego al quale il concorso si riferisce;
9)	di aver/di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni e le cause di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego;(1)                                                                                  (depennare una delle due condizioni) ……..………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lettera d) T.U. approvato con D.P.R. 10.1.57, n. 3 per avere conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ovvero non essere cessato dal servizio a seguito di licenziamento disciplinare;
11)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all’art. 8 del bando di concorso:…………………………………………………………………………………..…………………….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….(2);
12)	di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L.104/92 (come risulta da allegata certificazione) ……………………………………………………………………………………………..;
13)  di avere effettuato il versamento di € 10,00 sul conto corrente Unicredit Banca di Roma Codice Ente 9011778 Codice IBAN: IT 71I0200805227000400014148 Tesoreria di Sapienza Università di Roma, indicando sulla causale, oltre al nome e cognome del candidato, “Contributo partecipazione concorso” con la specifica del codice del concorso (2/D/TECNICI USPP) previsto dall’art. 4 del bando di concorso, di cui si allega la ricevuta di pagamento.
 	(Importante: allegare la ricevuta di pagamento. In caso contrario, anche a pagamento avvenuto, il candidato sarà escluso dalla partecipazione al concorso).
Il sottoscritto dichiara di possedere, oltre i titoli di studio e professionali richiesti dal bando ed utilizzati per l‘ammissione al concorso, i seguenti ulteriori titoli valutabili di cui all’art. 6 del bando di concorso:

Incarichi professionali attinenti: 
(descrivere l’incarico indicando dettagliatamente tutti gli estremi che possono essere utili ai fini della valutazione: il tipo di incarico, l’Ente che ha conferito l’incarico, gli estremi del dispositivo di conferimento di ogni incarico, il periodo di inizio e fine incarico, ecc.):

1)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
3)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Formazione e Titoli culturali attinenti:
Formazione:
(descrivere il tipo di formazione riportando attentamente tutti gli estremi: corso, Istituzione che ha conferito il titolo, giudizio, data del rilascio, ecc.):  

1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)…….…………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................
Titoli culturali attinenti
(descrivere il titolo culturale riportando attentamente tutti gli estremi: tipo di Titolo, Istituzione che ha conferito il titolo, votazione, data del rilascio, ecc.):  

1)…….…………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................
2)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Il/la sottoscritt…. elegge, ai fini del concorso, il proprio domicilio in:
Via………………………………………………………………….n………….
Città……………………………………provincia…………….cap…...…..
Telefono fisso …………………………………….…………
Telefono cellulare …………………………………………
Indirizzo posta elettronica …………………………………………………………….
Indirizzo PEC………………………………………………………….…………………
	impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione. 
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici/telematici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara di essere a conoscenza che la presente domanda e i file ad essa allegati, da inviarsi a mezzo posta elettronica certificata devono essere in formato PDF ed il messaggio, la domanda e gli allegati non devono pesare complessivamente più di due mega-byte. L’eventuale disguido nel recapito di PEC determinato dal superamento della dimensione massima del messaggio consentita sarà imputabile esclusivamente al candidato il quale, pertanto, non potrà sollevare eccezioni di sorta in merito.
Dichiara, inoltre, di essere consapevole che Sapienza Università di Roma può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Dichiara di aver letto e compreso quanto indicato nell’art. 12 del bando nonché di prestare il consenso al trattamento dei dati nei termini indicati.
Dichiara di essere a conoscenza che, come previsto dal Regolamento U.E. n.679/2016 - Regolamento Generale per la protezione dei dati personali – ricorrendone le condizioni, potrà chiedere al titolare del trattamento dei dati: l’accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15, la loro rettifica ai sensi dell’art. 16, la loro cancellazione ai sensi dell’art. 17 nonché la limitazione del trattamento ai sensi dell’art. 18. Il candidato, inoltre, potrà esercitare il diritto alla portabilità dei dati ai sensi dell’art. 20 ed opporsi al loro trattamento ai sensi dell’art. 21.
Dichiara di essere consapevole che il contributo versato per la partecipazione al concorso non potrà essere rimborsato a nessun titolo ed in nessun caso.

Data ……………         			Firma                               ………………………………………
(1) Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione rapporto di impiego.                           
(2) Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli di preferenza a parità di valutazione, come da elenco di cui all’art. 9 del presente bando

ALLEGATO B

RICHIESTA AUSILI PER CANDIDATI DIVERSAMENTE ABILI
(da presentare unitamente alla domanda di partecipazione)

_l_ sottoscritt________________________________________________________ ___________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________________
nat_ a ___________________________________________il ______________________________
e residente in _____________________________________________________________________
provincia di ______________________________________________________________________
via/p.zza _____________________________________________________________n. _________
c.a.p __________________ tel. _______________________ cell. ___________________________
e-mail ______________________________________pec______________________________

avendo presentato domanda di partecipazione al concorso pubblico (2/D/TECNICI USPP)

DICHIARA
di essere invalid_ con la seguente percentuale del ________% come certificato in data _________________________________________ dalla Commissione Sanitaria del Comune di ________________________ di cui si allega obbligatoriamente copia e 

CHIEDE

ai sensi della legge n. 104/92 e successive modifiche che, in relazione alla propria disabilità, ai fini dello svolgimento delle prove del suddetto concorso siano messi a disposizione i seguenti ausili/strumenti:
□ affiancamento di un tutor durante lo svolgimento delle prove con il compito di ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	ausili tecnici o informatici (specificare dettagliatamente): __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	tempi aggiuntivi
□	ai sensi dell’art. 20 della legge 104/92 (invalidità pari o superiore all’80%) di essere esonerato dalla prova pre-selettiva; 

________________________				__________________________
Luogo e data						(firma del dichiarante)

Dichiara, inoltre, di essere informat_, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati del Parlamento europeo n. 2016/679 in vigore dal 25 maggio 2018.

_________________________		_______________________________
8(Luogo e data)				(firma del dichiarante