Allegato A
Al Direttore/trice del Dipartimento di ……………………………………………………
protocollosapienza@cert.uniroma1.it

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO POST DOC di cui al bando emanato con D.D. n. …………. codice concorso …………………………………………………….
Il/La sottoscritto/a:
Cognome e Nome: ______________________________________
Data e Luogo di Nascita: ______________________________________
Residenza: ______________________________________
Codice Fiscale: ______________________________________ (solo per i cittadini italiani)
Cittadinanza: ______________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata al quale saranno inviate tutte le comunicazioni relative allo svolgimento della presente procedura: ______________
Indirizzo email _______________; Numero telefonico: ____________

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura selettiva:
a)	Titolo di dottore di ricerca [ovvero (solo se indicato nel bando) diploma di specializzazione di area medica] in ……………………………….. conseguito in data ……..………………… presso ……………………………………;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali: ______________________________________ (precisare il Comune e indicare eventualmente i motivi della non iscrizione o della cancellazione)
•	di non avere riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato, di non avere in corso procedimenti penali, né procedimenti amministrativi per l'applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, nonché precedenti penali a proprio carico iscrivibili nel casellario giudiziale, ai sensi dell'articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 14 novembre 2002, n. 313, indicando, in caso contrario le condanne, i procedimenti a carico e ogni eventuale precedente penale, precisando la data del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emanato ovvero quella presso la quale penda un eventuale procedimento penale;
•	Obblighi militari: ______________________________________ (solo per i cittadini italiani nati in data anteriore al 01.01.1986)
•	di non essere personale di ruolo, assunto a tempo indeterminato presso Sapienza;
•	di non aver fruito di contratti da Ricercatore a tempo determinato ai sensi del vigente articolo 24 della Legge 240 del 2010, così come modificato dal D.L. 36/2022 convertito in L. 79/2022;
•	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento o alla Struttura che ha deliberato la proposta di attivazione del contratto o che effettua la chiamata o con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
•	di essere in possesso dei requisiti previsti per la partecipazione alla procedura;
Chiede
di partecipare alla selezione per il conferimento di n. 1 Incarico post-doc presso il:
Dipartimento: ______________________________________
Facoltà: ______________________________________
Gruppo scientifico-disciplinare: ______________________________________
Settore/i Scientifico/i-Disciplinare/i: ______________________________________
Responsabile della ricerca: ______________________________________
Attività di ricerca/collaborazione alle seguenti attività didattiche e di terza missione: ______________________________________
Allega alla presente domanda:
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (firmata e in formato pdf)
•	Curriculum vitae scientifico professionale (datato, firmato e in formato pdf - Allegato “B”)
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell’atto di notorietà (datata, firmata e in formato pdf - Allegato “C”)
•	Copia del provvedimento di riconoscimento del titolo di dottore di ricerca (se conseguito all’estero)
•	Elenco dei titoli presentati (datato, firmato e in formato pdf)
•	Elenco numerato delle pubblicazioni più significative (datato, firmato e in formato pdf)
•	Pubblicazioni (in formato pdf)
•	Versione del curriculum vitae priva di dati sensibili (per la pubblicazione)
Dichiara
Di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni del bando di selezione.
Di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci.

Data: ____________________
Firma ……………………..……………………………..
(non soggetta ad autentica ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)